ERCP on oluline tehnoloogia sapiteede ja kõhunäärmehaiguste diagnoosimiseks ja raviks. Pärast selle ilmumist on see pakkunud palju uusi ideid sapiteede ja kõhunäärmehaiguste raviks. See ei piirdu ainult "radiograafiaga". See on muutunud algsest diagnostilisest tehnoloogiast uut tüüpi. Ravimeetodite hulka kuuluvad sfinkterotoomia, sapijuhade kivide eemaldamine, sapi drenaaž ja muud meetodid sapiteede ja kõhunäärmehaiguste raviks.
Selektiivse sapijuha intubatsiooni edukuse määr ERCP puhul võib ulatuda üle 90%, kuid siiski on juhtumeid, kus keeruline sapiteede ligipääs põhjustab selektiivse sapijuha intubatsiooni ebaõnnestumise. ERCP diagnoosimise ja ravi uusima konsensuse kohaselt võib rasket intubatsiooni defineerida järgmiselt: tavapärase ERCP peamise nibu selektiivse sapijuha intubatsiooni aeg on üle 10 minuti või intubatsioonikatsete arv on üle 5 korra. ERCP läbiviimisel, kui sapijuha intubatsioon on mõnel juhul keeruline, tuleks õigeaegselt valida tõhusad strateegiad, et parandada sapijuha intubatsiooni edukust. See artikkel annab süstemaatilise ülevaate mitmetest abiintubatsioonitehnikatest, mida kasutatakse keerulise sapijuha intubatsiooni lahendamiseks, eesmärgiga pakkuda kliinilistele endoskoopiaspetsialistidele teoreetilise aluse reageerimisstrateegia valimiseks keerulise sapijuha intubatsiooni korral ERCP puhul.
I. Ühejuhttraadi tehnika, SGT
SGT tehnika seisneb kontrastkateetri kasutamises, et jätkata sapijuha intubeerimist pärast juhtetraadi sisenemist pankrease juhasse. ERCP-tehnoloogia väljatöötamise algusaegadel oli SGT levinud meetod keerulise sapijuha intubatsiooni korral. Selle eeliseks on see, et seda on lihtne kasutada, see fikseerib nibu ja suudab täita pankrease juha ava, muutes sapijuha ava leidmise lihtsamaks.
Kirjanduses on teateid, et pärast tavapärase intubatsiooni ebaõnnestumist saab sapijuha intubatsiooni edukalt lõpule viia SGT-ga toetatud intubatsiooniga umbes 70–80% juhtudest. Aruandes toodi ka välja, et SGT ebaõnnestumise korral on isegi topelt-intubatsiooni kohandamine ja rakendamine ...juhttraattehnoloogia ei parandanud sapijuha intubatsiooni edukust ega vähendanud ERCP-järgse pankreatiidi (PEP) esinemissagedust.
Mõned uuringud on samuti näidanud, et SGT intubatsiooni edukuse määr on madalam kui kahekordse intubatsiooni oma.juhttraattehnoloogia ja transpankreaatiline papillaarne sfinkterotoomia tehnoloogia. Võrreldes korduvate SGT katsetega, on kahekordsejuhttraattehnoloogia või eellõikuse tehnoloogia abil saab paremaid tulemusi saavutada.
Pärast ERCP väljatöötamist on keerulise intubatsiooni jaoks välja töötatud mitmesuguseid uusi tehnoloogiaid. Võrreldes ühe...juhttraattehnoloogia, eelised on ilmsemad ja edukuse määr on kõrgem. Seetõttu on üksikjuhttraatTehnoloogiat kasutatakse kliinilises praktikas praegu harva.
II. Topeltjuhttraadi tehnika, DGT
DGT-d võib nimetada ka pankrease juha juhtetraadi hõivamise meetodiks, mille kohaselt jäetakse juhttraat pankrease juha sisse, et seda jälgida ja hõivata, ning seejärel saab teise juhttraadi uuesti pankrease juha juhttraadi kohale paigaldada. Selektiivne sapijuha intubatsioon.
Selle lähenemisviisi eelised on:
(1) Koostööpartneri abigajuhttraat, sapijuha ava on kergemini leitav, mis muudab sapijuha intubatsiooni sujuvamaks;
(2) Juhttraat saab nibu kinnitada;
(3) Pankrease juha juhtimiseljuhttraat, saab vältida pankrease juha korduvat visualiseerimist, vähendades seeläbi korduva intubatsiooni põhjustatud pankrease juha stimulatsiooni.
Dumonceau jt märkasid, et biopsia auku saab samaaegselt sisestada juhtetraadi ja kontrastkateetri, ning seejärel teatasid pankrease juha juhtetraadi hõivamise meetodi edukast juhtumist ja jõudsid järeldusele, etjuhttraatPankrease juha meetodi hõivamine on sapijuha intubatsiooni puhul edukas. Kiirusel on positiivne mõju.
Liu Dereni jt DGT uuring näitas, et pärast DGT tegemist keerulise ERCP sapijuha intubatsiooniga patsientidele ulatus intubatsiooni edukuse määr 95,65%-ni, mis oli oluliselt kõrgem kui tavapärase intubatsiooni 59,09% edukuse määr.
Wang Fuquani jt prospektiivne uuring näitas, et kui DGT-d rakendati eksperimentaalses rühmas patsientidele, kellel oli keeruline ERCP sapijuha intubatsioon, oli intubatsiooni edukuse määr koguni 96,0%.
Ülaltoodud uuringud näitavad, et DGT rakendamine ERCP jaoks keerulise sapijuha intubatsiooniga patsientidele võib tõhusalt parandada sapijuha intubatsiooni edukust.
DGT puudused hõlmavad peamiselt kahte järgmist punkti:
(1) Pankreasjuhttraatvõib-olla kadus sapijuha intubatsiooni ajal või teiseljuhttraatvõib uuesti siseneda pankrease kanalisse;
(2) See meetod ei sobi selliste juhtude puhul nagu kõhunäärmepea vähk, kõhunäärme juha kõverus ja kõhunäärme lõhustumine.
PEP esinemissageduse seisukohast on DGT puhul PEP esinemissagedus madalam kui tavapärase sapijuha intubatsiooni puhul. Prospektiivne uuring näitas, et PEP esinemissagedus pärast DGT-d oli ERCP patsientidel, kellel oli keeruline sapijuha intubatsioon, vaid 2,38%. Mõned kirjandusallikad toovad välja, et kuigi DGT-l on sapijuha intubatsiooni edukuse määr kõrgem, on DGT-järgse pankreatiidi esinemissagedus siiski suurem võrreldes teiste parandusmeetmetega, kuna DGT operatsioon võib kahjustada pankreasejuhat ja selle ava. Sellest hoolimata on nii kodu- kui ka välismaal üksmeel selles, et keerulise sapijuha intubatsiooni korral, kui intubatsioon on keeruline ja pankreasejuha sisestatakse korduvalt valesti, on DGT esimene valik, kuna DGT tehnoloogia on suhteliselt vähem keeruline kasutada ja suhteliselt lihtne kontrollida. Seda kasutatakse laialdaselt selektiivse keerulise intubatsiooni korral.
III. Traatjuhiku kanüülimine - pan-kreatiivne stent, WGC-P5
WGC-PS-i võib nimetada ka pankreasejuha stendi paigutamise meetodiks. Selle meetodi puhul asetatakse pankreasejuha stentjuhttraatmis kogemata siseneb pankrease kanalisse, seejärel tõmmake see väljajuhttraatja teostada sapijuha kanüülimine stendi kohale.
Hakuta jt uuring näitas, et lisaks intubatsiooni juhtimise abil üldise intubatsiooni edukuse määra parandamisele suudab WGC-PS kaitsta ka pankrease juha avanemist ja vähendada oluliselt PEP-i esinemissagedust.
Zou Chuanxini jt uuring WGC-PS-i kohta näitas, et keerulise intubatsiooni edukuse määr ajutise pankreasejuha stendi hõivamise meetodil ulatus 97,67%-ni ja PEP-i esinemissagedus vähenes oluliselt.
Ühes uuringus leiti, et kui pankrease juha stent on õigesti paigutatud, väheneb raske intubatsiooni korral raske postoperatiivse pankreatiidi oht märkimisväärselt.
Sellel meetodil on siiski mõningaid puudusi. Näiteks võib ERCP operatsiooni käigus sisestatud pankreasejuha stent nihkuda; kui stenti tuleb pärast ERCP-d pikaks ajaks paigutada, on stendi ummistumise ja juha ummistumise oht suur. Vigastused ja muud probleemid suurendavad PEP esinemissagedust. Asutused on juba hakanud uurima ajutisi pankreasejuha stente, mis võivad pankreasejuhast spontaanselt välja liikuda. Eesmärk on kasutada pankreasejuha stente PEP-i ennetamiseks. Lisaks PEP-õnnetuste esinemissageduse olulisele vähendamisele aitavad sellised stendid vältida ka teisi stendi eemaldamise operatsioone ja vähendada patsientide koormust. Kuigi uuringud on näidanud, et ajutistel pankreasejuha stentidel on PEP-i vähendamisel positiivne mõju, on nende kliinilisel rakendamisel endiselt suuri piiranguid. Näiteks on õhukeste pankreasejuhade ja paljude harudega patsientidel pankreasejuha stenti keeruline sisestada. Raskusaste suureneb oluliselt ja see operatsioon nõuab endoskoopiaspetsialistide kõrget professionaalset taset. Samuti väärib märkimist, et paigaldatud pankreasejuha stent ei tohiks kaksteistsõrmiksoole valendikus olla liiga pikk. Liiga pikk stent võib põhjustada kaksteistsõrmiksoole perforatsiooni. Seetõttu tuleb pankrease juha stendi paigaldamise meetodi valikusse suhtuda ettevaatusega.
IV. Transpankreatoosfinkterotoomia, TPS
TPS-tehnoloogiat kasutatakse tavaliselt siis, kui juhtetraat on kogemata pankrease juhasse sisenenud. Pankrease juha keskel asuvasse vaheseina lõigatakse pankrease juha juhttraadi suunas kella 11-st kuni 12-ni ja seejärel sisestatakse toru sapijuha suunas, kuni juhtetraat siseneb sapijuhasse.
Dai Xini jt uuringus võrreldi TPS-i ja kahte muud abiintubatsioonitehnoloogiat. On näha, et TPS-tehnoloogia edukuse määr on väga kõrge, ulatudes 96,74%-ni, kuid see ei näita kahe teise abiintubatsioonitehnoloogiaga võrreldes silmapaistvaid tulemusi. Eelised.
On teatatud, et TPS-tehnoloogia omaduste hulka kuuluvad järgmised punktid:
(1) Kõhunäärme ja sapijuhade vaheseina jaoks on sisselõige väike;
(2) Postoperatiivsete tüsistuste esinemissagedus on madal;
(3) Lõikesuuna valikut on lihtne kontrollida;
(4) Seda meetodit saab kasutada patsientidel, kellel on korduvalt intubeeritud pankrease juha või kellel on divertikulis nibud.
Paljud uuringud on välja toonud, et TPS mitte ainult ei paranda tõhusalt keerulise sapijuha intubatsiooni edukust, vaid ei suurenda ka ERCP-järgsete tüsistuste esinemissagedust. Mõned teadlased soovitavad, et kui pankreasejuha intubatsioon või väike kaksteistsõrmiksoole papill esineb korduvalt, tuleks esmalt kaaluda TPS-i. TPS-i rakendamisel tuleks aga pöörata tähelepanu pankreasejuha stenoosi ja pankreatiidi kordumise võimalusele, mis on TPS-i võimalikud pikaajalised riskid.
V. Eellõike sfinkterotoomia, PST
PST-tehnikas kasutatakse papillaarset kaarjat riba eellõike ülemise piirina ja kella 1-2 suunda piirina kaksteistsõrmiksoole papilla sulgurlihase avamiseks, et leida sapijuha ja pankreasejuha avaus. Siin viitab PST konkreetselt standardsele nibu sulgurlihase eellõike tehnikale, kus kasutatakse kaarjat nuga. ERCP keerulise sapijuha intubatsiooni strateegiana on PST-tehnoloogiat laialdaselt peetud esimeseks valikuks keerulise intubatsiooni korral. Endoskoopiline nibu sulgurlihase eellõike viitab papilla pinna limaskesta ja väikese osa sulgurlihase endoskoopilisele sisselõikele sisselõikenoa abil, et leida sapijuha avaus ja seejärel kasutada...juhttraatvõi kateeter sapijuha intubeerimiseks.
Kodumaine uuring näitas, et PST edukuse määr on koguni 89,66%, mis ei erine oluliselt DGT-st ja TPS-ist. PEP-i esinemissagedus PST-s on aga oluliselt suurem kui DGT ja TPS-i puhul.
Praegu sõltub selle tehnoloogia kasutamise otsus mitmest tegurist. Näiteks ühes aruandes öeldi, et PST-d on kõige parem kasutada juhtudel, kui kaksteistsõrmiksoole papilla on ebanormaalne või moonutatud, näiteks kaksteistsõrmiksoole stenoos või pahaloomuline kasvaja.
Lisaks on PST-l võrreldes teiste toimetulekustrateegiatega suurem tüsistuste, näiteks PEP, esinemissagedus ja operatsiooni nõuded on kõrged, seega on selle operatsiooni kõige parem teha kogenud endoskoopia spetsialistidel.
VI. Nõelnoaga papillotoomia, NKP
NKP on nõelnoa abil teostatav intubatsioonitehnika. Kui intubatsioon on keeruline, saab nõelnoaga lõigata osa papillast või sulgurlihasest kaksteistsõrmiksoole papilla avausest kella 11-12 suunas ja seejärel kasutada...juhttraatvõi kateetri selektiivseks sisestamiseks ühisesse sapijuhasse. NKP kui keerulise sapijuha intubatsiooni toimetulekustrateegia saab tõhusalt parandada keerulise sapijuha intubatsiooni edukust. Varem arvati üldiselt, et NKP suurendab PEP esinemissagedust viimastel aastatel. Viimastel aastatel on paljud retrospektiivsed analüüsiaruanded osutanud, et NKP ei suurenda postoperatiivsete tüsistuste riski. Väärib märkimist, et kui NKP-d tehakse keerulise intubatsiooni varases staadiumis, on see suureks abiks intubatsiooni edukuse määra parandamisel. Siiski puudub praegu üksmeel selles, millal NKP-d parimate tulemuste saavutamiseks rakendada. Ühes uuringus teatati, et NKP intubatsioonimäär, mida rakendati...ERCPvähem kui 20 minutit pärast manustamist oli see oluliselt kõrgem kui NKP puhul, mida manustati hiljem kui 20 minutit hiljem.
Raske sapijuha kanüülimisega patsiendid saavad sellest tehnikast kõige rohkem kasu, kui neil on nibude punnid või märkimisväärne sapijuhade laienemine. Lisaks on teateid, et keeruliste intubatsioonijuhtude korral on TPS-i ja NKP kombineeritud kasutamisel suurem edukuse määr kui eraldi kasutamisel. Puuduseks on see, et nibule rakendatud mitme sisselõiketehnika korral suureneb tüsistuste esinemissagedus. Seetõttu on vaja rohkem uuringuid, et tõestada, kas valida tüsistuste esinemissageduse vähendamiseks varajane eellõikus või kombineerida mitu parandusmeedet keerulise intubatsiooni edukuse määra parandamiseks.
VII.Nõel-nuga fistulotoomia,NKE
NKF-tehnika seisneb selles, et nõelnoaga läbistatakse limaskest umbes 5 mm nibu kohal, segavooluga lõigatakse kiht kihi haaval kella 11 suunas, kuni leitakse avataoline struktuur või sapi ülevool, ning seejärel kasutatakse juhttraati sapi väljavoolu tuvastamiseks ja koe sisselõikamiseks. Kollatõve kohal teostati selektiivne sapijuha intubatsioon. NKF-operatsioon lõikab nibu ava kohalt. Sapijuha siinuse olemasolu tõttu vähendab see oluliselt pankrease juha ava termilisi ja mehaanilisi kahjustusi, mis võib vähendada PEP-i esinemissagedust.
Jini jt uuring näitas, et NK-sondi intubatsiooni edukuse määr võib ulatuda 96,3%-ni ja postoperatiivset PEP-i ei esine. Lisaks on NKF-i edukuse määr kivide eemaldamisel koguni 92,7%. Seetõttu soovitab see uuring NKF-i kui esmast valikut sapijuha kivide eemaldamiseks. Võrreldes tavapärase papillomüotoomiaga on NKF-i operatsiooni riskid siiski suuremad ning see on altid tüsistustele, nagu perforatsioon ja verejooks, ja see nõuab endoskoopiaspetsialistide kõrget opereerimistaset. Õige akna avamispunkt, sobiv sügavus ja täpne tehnika tuleb kõik järk-järgult selgeks õppida.
Võrreldes teiste sisselõikeeelsete meetoditega on NKF mugavam ja edukam meetod. See meetod nõuab aga operaatorilt pikaajalist harjutamist ja pidevat teadmiste omandamist, seega ei sobi see algajatele.
VIII. Kordus-ERCP
Nagu eespool mainitud, on keerulise intubatsiooni korral palju võimalusi. 100% edukust aga ei ole. Asjakohases kirjanduses on välja toodud, et kui sapijuha intubatsioon on mõnel juhul keeruline, võib pikaajaline ja mitmekordne intubatsioon või eelnevalt lõigatud haava termiline penetratsiooniefekt põhjustada kaksteistsõrmiksoole papilla turset. Kui operatsioon jätkub, ei ole sapijuha intubatsioon mitte ainult ebaõnnestunud, vaid suureneb ka tüsistuste oht. Kui ülaltoodud olukord tekib, võite kaaluda praeguse ravi lõpetamist.ERCPEsmalt operatsioon ja teine ERCP valikulisel ajal. Pärast papillödeemi kadumist on ERCP operatsioon lihtsam eduka intubatsiooni saavutamiseks.
Donnellan jt. tegid teiseERCPoperatsioon 51 patsiendil, kelle ERCP ebaõnnestus pärast nõelnoaga eellõikust, ja 35 juhul oli see edukas ning tüsistuste esinemissagedus ei suurenenud.
Kim jt. tegid teise ERCP operatsiooni 69 patsiendile, kellel see ebaõnnestus.ERCPpärast nõel-noaga eellõikust ja 53 juhtu olid edukad edukuse määraga 76,8%. Ülejäänud ebaõnnestunud juhtudel tehti ka kolmas ERCP operatsioon edukuse määraga 79,7% ning mitmed operatsioonid ei suurendanud tüsistuste esinemissagedust.
Yu Li jt. tegid valikulise teisejärguliseERCP70 patsiendil, kellel ERCP ebaõnnestus pärast nõelnoaga eellõikust, ja 50 juhul olid edukad. Üldine edukuse määr (esimene ERCP + sekundaarne ERCP) tõusis 90,6%-ni ja tüsistuste esinemissagedus ei suurenenud oluliselt. Kuigi aruanded on tõestanud sekundaarse ERCP efektiivsust, ei tohiks kahe ERCP operatsiooni vaheline intervall olla liiga pikk ja mõnel erijuhul võib hilinenud sapiteede drenaaž seisundit süvendada.
IX. Endoskoopiline ultraheli abil juhitav sapiteede drenaaž, EUS-BD
EUS-BD on invasiivne protseduur, mille käigus ultraheli juhtimisel mao või kaksteistsõrmiksoole valendikust punkteerimisnõela abil sapipõis läbistatakse, seejärel sisestatakse kaksteistsõrmiksoole papilla kaudu ja seejärel tehakse sapiteede intubatsioon. See tehnika hõlmab nii intrahepaatilisi kui ka ekstrahepaatilisi lähenemisviise.
Retrospektiivses uuringus teatati, et EUS-BD edukuse määr ulatus 82%-ni ja postoperatiivsete tüsistuste esinemissagedus oli vaid 13%. Võrdlusuuringus oli EUS-BD intubatsiooni edukuse määr võrreldes eellõikuse tehnoloogiaga kõrgem, ulatudes 98,3%-ni, mis oli oluliselt kõrgem kui eellõikuse 90,3%. Siiski on seni võrreldes teiste tehnoloogiatega EUS-i rakendamise kohta keeruliste haiguste korral endiselt vähe uuringuid.ERCPintubatsioon. EUS-juhitava sapijuha punktsioonitehnoloogia efektiivsuse tõestamiseks keeruliste haiguste korral ei ole piisavalt andmeid.ERCPintubatsioon. Mõned uuringud on näidanud, et see on vähendanud. Postoperatiivse PEP-i roll ei ole veenev.
X. Perkutaanne transhepaatiline kolangiaalne drenaaž, PTCD
PTCD on veel üks invasiivne uuringumeetod, mida saab kasutada koosERCPkeerulise sapijuha intubatsiooni korral, eriti pahaloomulise sapiteede obstruktsiooni korral. See meetod kasutab punktsioonnõela, et siseneda sapijuhasse perkutaanselt, punkteerida sapijuha läbi papilla ja seejärel intubeerida sapijuha retrograadselt läbi reserveeritudjuhttraatÜhes uuringus analüüsiti 47 patsienti, kellel oli keeruline sapijuha intubatsioon ja kellele tehti PTCD-tehnika, ning edukuse määr ulatus 94%-ni.
Yang jt uuring näitas, et EUS-BD rakendamine on ilmselgelt piiratud hilaarse stenoosi ja parema intrahepaatilise sapijuha punkteerimise vajaduse korral, samas kui PTCD-l on eelised, et see kohandub sapijuha teljega ja on juhtseadmetes paindlikum. Sellistel patsientidel tuleks kasutada sapijuha intubatsiooni.
PTCD on keeruline operatsioon, mis nõuab pikaajalist süstemaatilist väljaõpet ja piisava arvu juhtumite läbimist. Algajatel on seda operatsiooni raske läbi viia. PTCD-d pole mitte ainult keeruline opereerida, vaid kajuhttraatvõib edasiliikumise ajal kahjustada ka sapijuha.
Kuigi ülaltoodud meetodid võivad keerulise sapijuha intubatsiooni edukust märkimisväärselt parandada, tuleb valikut põhjalikult kaaluda. Tehes sedaERCP, SGT, DGT, WGC-PS ja teisi tehnikaid võib kaaluda; kui ülaltoodud tehnikad ebaõnnestuvad, saavad kogenud endoskoopiad teostada sisselõikeeelseid tehnikaid, näiteks TPS, NKP, NKF jne; kui selektiivset sapijuha intubatsiooni ei saa siiski teha, siis valikuline sekundaarneERCPsaab valida; kui ükski ülaltoodud tehnikatest ei suuda keerulise intubatsiooni probleemi lahendada, võib probleemi lahendamiseks proovida invasiivseid operatsioone, näiteks EUS-BD ja PTCD, ning vajadusel valida kirurgilise ravi.
Meie, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., on Hiinas asuv tootja, mis on spetsialiseerunud endoskoopilistele tarbekaupadele, nagu biopsiatangid, hemoklipid, polüübilõksud, skleroteraapia nõelad, pihustuskateetrid, tsütoloogiaharjad,juhttraat, kivide kogumise korv, nina sapiteede drenaažikateeterjne, mida kasutatakse laialdaselt elektromagnetvälja ja elektromagnetvälja häirete (EMR) valdkonnas.ERCPMeie tooted on CE-sertifikaadiga ja meie tehased ISO-sertifikaadiga. Meie kaupu on eksporditud Euroopasse, Põhja-Ameerikasse, Lähis-Itta ja osaliselt Aasiasse ning oleme pälvinud klientidelt laialdast tunnustust ja kiitust!
Postituse aeg: 31. jaanuar 2024