Seedetrakti submukoossete kasvajate endoskoopiline ravi: 3 peamist punkti on kokku võetud ühes artiklis

Seedetrakti submukoossed kasvajad (SMT) on kõrgenenud kahjustused, mis pärinevad muscularis limaskestast, submucosast või muscularis propriast ning võivad olla ka ekstraluminaalsed kahjustused.Meditsiinitehnoloogia arenguga on traditsioonilised kirurgilised ravivõimalused järk-järgult jõudnud minimaalselt invasiivse ravi ajastusse, nagu l.aparoskoopiline kirurgia ja robotkirurgia.Kliinilises praktikas võib aga tõdeda, et "operatsioon" ei sobi kõigile patsientidele.Viimastel aastatel on järk-järgult tähelepanu pööratud endoskoopilise ravi väärtusele.Avaldatud on Hiina ekspertide konsensuse uusim versioon SMT endoskoopilise diagnoosimise ja ravi kohta.See artikkel õpib lühidalt asjakohaseid teadmisi.

1.SMT epideemia iseloomristikud

(1) SM-i esinemissagedusT on seedetrakti erinevates osades ebaühtlane ja magu on SMT kõige levinum koht.

Erinevate esinemissageduss seedekulgla osad on ebaühtlased, sagedamini esineb ülemist seedetrakti.Neist 2/3 esineb maos, seejärel söögitorus, kaksteistsõrmiksooles ja käärsooles.

(2) Histopatoloogiline haigusl tüüpi SMT on keerulised, kuid enamik SMT-d on healoomulised kahjustused ja ainult vähesed on pahaloomulised.

A.SMT sisaldab nrn-neoplastilised kahjustused, nagu emakaväline pankrease kude ja neoplastilised kahjustused.

B. Neoplastiliste kahjustuste hulgass, seedetrakti leiomüoomid, lipoomid, brutsella adenoomid, granuloosrakulised kasvajad, schwannoomid ja glomuse kasvajad on enamasti healoomulised ja vähem kui 15% neist võib ilmneda kudedena. Õpi kurja.

C. Seedetrakti stroomaSMT kasvajad (GIST) ja neuroendokriinsed kasvajad (NET) on teatud pahaloomulise potentsiaaliga kasvajad, kuid see sõltub selle suurusest, asukohast ja tüübist.

D. SMT asukoht on seotudpatoloogilise klassifikatsiooni järgi: a.Leiomüoomid on söögitoru SMT tavaline patoloogiline tüüp, mis moodustavad 60–80% söögitoru SMT-dest ning esinevad sagedamini söögitoru keskmises ja alumises segmendis;b.Mao SMT patoloogilised tüübid on suhteliselt keerulised, GIST, leiomüoma ja emakaväline pankreas on kõige levinumad.Mao SMT-st leitakse GIST kõige sagedamini mao põhjas ja kehas, leiomüoom paikneb tavaliselt südames ja keha ülaosas ning kõige sagedamini esineb emakaväline pankreas ja emakaväline pankreas.Lipoomid esinevad sagedamini mao antrumis;c.Lipoomid ja tsüstid esinevad sagedamini kaksteistsõrmiksoole laskuvas ja sibulakujulises osas;d.Seedetrakti alumise osa SMT-s on lipoomid ülekaalus käärsooles, NET-id aga pärasooles.

(3)Kasutage kasvajate määramiseks, raviks ja hindamiseks CT-d ja MRI-d.SMT-de puhul, mille puhul kahtlustatakse, et need on potentsiaalselt pahaloomulised või millel on suured kasvajad (pikkläbimõõt > 2 cm), on soovitatavad CT ja MRI.

Muud pildistamismeetodid, sealhulgas CT ja MRI, on samuti SMT diagnoosimisel väga olulised.Need võivad otseselt kuvada kasvaja esinemise asukohta, kasvumustrit, kahjustuse suurust, kuju, lobulatsiooni olemasolu või puudumist, tihedust, homogeensust, tugevnemise astet ja piirikontuuri jne ning saavad teada, kas ja kui palju on jämedus.Veelgi olulisem on see, et need pildiuuringud võimaldavad tuvastada, kas kahjustuse külgnevatesse struktuuridesse on tunginud ja kas ümbritsevas kõhukelmes, lümfisõlmedes ja muudes elundites on metastaase.Need on kasvajate kliinilise hindamise, ravi ja prognoosimise peamine meetod.

(4) Koeproovide võtmine ei ole taaskasutatudMõeldud healoomulistele SMT-dele, mida saab diagnoosida tavapärase endoskoopiaga koos EUS-iga, nagu lipoomid, tsüstid ja emakaväline pankreas.

Kahtluste korral, mille kahtlus on pahaloomuline või kui tavapärane endoskoopia koos EUS-iga ei suuda hinnata hea- või pahaloomulisi kahjustusi, võib kasutada EUS-i juhitavat peennõelaga aspiratsiooni/biopsiat (endoskoopiline ultraheliuuring trahvi n.Eedle aspiratsioon/biopsia, EUS-FNA/FNB), limaskesta sisselõike biopsia (mukosalintsisiooni abiga biopsia, MIAB) jne teostavad biopsiaproovide võtmist operatsioonieelseks patoloogiliseks hindamiseks.Võttes arvesse EUS-FNA piiranguid ja sellest tulenevat mõju endoskoopilisele resektsioonile, saavad endoskoopilise kirurgia saamise tingimustele vastavad patsiendid eeldusel, et kasvaja saab täielikult resekteerida, küpse endoskoopilise ravi tehnoloogiaga üksusi ravida kogenud spetsialistid. Endoskoop teostab endoskoopilise resektsiooni otse ilma operatsioonieelse patoloogilise diagnoosita.

Mis tahes meetod patoloogiliste proovide võtmiseks enne operatsiooni on invasiivne ja kahjustab limaskesta või põhjustab adhesiooni submukoosse koe külge, suurendades seeläbi operatsiooni raskust ja võib-olla suurendab verejooksu riski.ratsiooni ja kasvaja levikut.Seetõttu ei ole preoperatiivne biopsia tingimata vajalik.Vajalik, eriti SMT-de puhul, mida saab diagnoosida tavapärase endoskoopiaga koos EUS-iga, nagu lipoomid, tsüstid ja emakaväline pankreas, ei ole koeproovide võtmine vajalik.

2.SMT endoskoopiline ravint

(1) Ravi põhimõtted

Lümfisõlmede metastaasideta või väga väikese riskiga kahjustused, mida saab endoskoopiliste meetoditega täielikult eemaldada ning millel on madal residuaal- ja retsidiivirisk, sobivad endoskoopiliseks resektsiooniks, kui ravi on vajalik.Kasvaja täielik eemaldamine minimeerib jääkkasvaja ja retsidiivi riski.TheEndoskoopilise resektsiooni ajal tuleb järgida kasvajavaba ravi põhimõtet ning resektsiooni ajal tuleb tagada kasvajakapsli terviklikkus.

(2) Näidustused

i. Pahaloomulise potentsiaaliga kasvajad, mida kahtlustatakse operatsioonieelsel uuringul või on kinnitatud biopsiapatoloogiaga, eriti need, millel kahtlustatakse GIST, mille kasvaja pikkus on ≤2 cm ja mille retsidiivide ja metastaaside tekke risk on väike ning täieliku resektsiooni võimalusega, saab endoskoopiliselt resekteerida;pika läbimõõduga kasvajate puhul Madala riskiga GIST-i kahtluse korral >2 cm, kui lümfisõlmede või kaugete metastaaside esinemine on operatsioonieelsest hindamisest välja jäetud, eeldusel, et kasvaja on võimalik täielikult resekteerida, võivad kogenud endoskoopid teha endoskoopilist operatsiooni küpse endoskoopilise ravi tehnoloogiaga üksus.resektsioon.

ii.Sümptomaatiline (nt verejooks, obstruktsioon) SMT.

iii. Patsiendid, kelle kasvajad on operatsioonieelsel läbivaatusel kahtlustatud healoomuliseks või patoloogia kinnituseks, kuid neid ei saa regulaarselt jälgida või kelle kasvajad suurenevad jälgimisperioodi jooksul lühikese aja jooksul ja kellel on suur soove endoskoopilise ravi jaoks.

(3) Vastunäidustused

i.Tuvastage kahjustused, mis mul onmaitsestatud lümfisõlmedesse või kaugematesse kohtadesse.

ii.Mõnele selge lümfiga SMT-lenodevõi kaugmetastaasid, on patoloogia tuvastamiseks vajalik hulgibiopsia, mida võib pidada suhteliseks vastunäidustuseks.

iii.Pärast üksikasjalikku operatsioonieelsethindamisel tehakse kindlaks, et üldseisund on halb ja endoskoopiline operatsioon ei ole võimalik.

Healoomulised kahjustused, nagu lipoom ja emakaväline pankreas, ei põhjusta tavaliselt selliseid sümptomeid nagu valu, verejooks ja obstruktsioon.Kui SMT avaldub erosioonina, haavandina või suureneb kiiresti lühikese aja jooksul, suureneb tõenäosus, et tegemist on pahaloomulise kahjustusega.

(4) Resektsiooni meetodi valikd

Endoskoopiline mõrra resektsioon: jaoksSuhteliselt pealiskaudne SMT, mis ulatub operatsioonieelse EUS-i ja CT-uuringuga määratud õõnsusse ning on korraga täielikult eemaldatav snarega, võib kasutada endoskoopilist snare resektsiooni.

Kodused ja välismaised uuringud on kinnitanud, et see on ohutu ja efektiivne pindmise SMT <2 cm korral, verejooksu riskiga 4% kuni 13% ja perforatsiooniga.risk 2% kuni 70%.

Endoskoopiline submukoosne väljakaevamine, ESE: SMT-de puhul, mille läbimõõt on ≥2 cm, või kui operatsioonieelsed pildiuuringud (nt EUS ja CT) kinnitavadKui kasvaja ulatub õõnsusse, on ESE võimalik kriitiliste SMT-de endoskoopilise varruka resektsiooni jaoks.

ESE järgib tehnilisi harjumusiendoskoopiline submukoosne dissektsioon (ESD) ja endoskoopiline limaskesta resektsioon ning kasutatakse rutiinselt ümmargust "flip-top" sisselõiget kasvaja ümber, et eemaldada SMT-d kattev limaskest ja paljastada kasvaja täielikult., saavutamaks eesmärki säilitada kasvaja terviklikkus, parandada operatsiooni radikaalsust ja vähendada operatsioonisiseseid tüsistusi.Kasvajate puhul ≤1,5 ​​cm on võimalik saavutada 100% täielik resektsioon.

Submukoosne tunneldamine Endoskoopiline resektioon, STER : SMT-i puhul, mis pärineb muscularis propriast söögitorust, hilumest, mao keha väiksemast kumerusest, mao antrumist ja pärasoolest, mida on lihtne rajada ja mille ristläbimõõt on ≤ 3,5 cm, võib eelistada STER-i. ravimeetod.

STER on uus tehnoloogia, mis on välja töötatud suukaudse endoskoopilise söögitoru sfinkterotoomia (POEM) põhjal ja on ESD-tehnoloogia laiendus.noloogia.STER-i en bloc resektsiooni määr SMT-ravi korral ulatub 84,9% kuni 97,59%.

Endoskoopiline täispaksusega resektion,EFTR: Seda saab kasutada SMT jaoks, kus tunnelit on raske luua või kus kasvaja maksimaalne põikiläbimõõt on ≥3,5 cm ja see ei sobi STER-i jaoks.Kui kasvaja ulatub purpurse membraani alla või kasvab väljapoole õõnsuse osa ja kasvaja on operatsiooni ajal tihedalt kleepunud serooskihiga ja seda ei saa eraldada, võib seda kasutada.EFTR teostab endoskoopilist ravi.

Perforatsiooni õige õmbleminesait pärast EFTR-i on EFTR-i edu võti.Kasvaja taastekke riski täpseks hindamiseks ja kasvaja leviku riski vähendamiseks ei ole soovitatav EFTR-i ajal resekteeritud kasvajaproovi lõigata ja eemaldada.Kui kasvaja on vaja eemaldada tükkidena, tuleb kõigepealt parandada perforatsioon, et vähendada kasvaja külvamise ja leviku ohtu.Mõned õmblusmeetodid hõlmavad: metallklambriga õmblust, imiklambriga õmblust, omentaalset plaastriõmbluse tehnikat, "rahakottiõmbluse" meetodit nailonköiega kombineerituna metallklambriga, metallklambri sulgemissüsteemiga (üle ulatuse klambriga, OTSC), OverStitch õmbluse ja muud uued tehnoloogiad seedetrakti vigastuste parandamiseks ja verejooksude raviks jne.

(5) Postoperatiivsed tüsistused

Operatsioonisisene verejooks: verejooks, mis põhjustab patsiendi hemoglobiinisisalduse langust rohkem kui 20 g/l võrra.
Massilise intraoperatiivse verejooksu vältimiseksoperatsiooni ajal tuleb teha piisav submukoosne süstimine, et paljastada suuremad veresooned ja hõlbustada elektrokoagulatsiooni verejooksu peatamiseks.Operatsioonisisest verejooksu saab ravida erinevate sisselõigete nugade, hemostaatiliste tangide või metallklambritega ning ennetava hemostaasiga lahkamisprotsessi käigus leitud avatud veresoontes.

Operatsioonijärgne verejooks: operatsioonijärgne verejooks väljendub vere, melena või vere väljaheites oksendamisena.Rasketel juhtudel võib tekkida hemorraagiline šokk.Enamasti ilmneb see 1 nädala jooksul pärast operatsiooni, kuid võib ilmneda ka 2–4 ​​nädalat pärast operatsiooni.

Postoperatiivne verejooks on sageli seotudsellised tegurid nagu halb postoperatiivne vererõhu kontroll ja maohappe põhjustatud jääkveresoonte korrosioon.Lisaks on operatsioonijärgne veritsus seotud ka haiguse lokaliseerimisega ning seda esineb sagedamini mao antrumi ja madala pärasooles.

Hiline perforatsioon: Tavaliselt avaldub kõhu venitus, kõhuvalu süvenemine, peritoniidi tunnused, palavik ja pildiuuring näitab gaasi kogunemist või suurenenud gaasi kogunemist võrreldes varasemaga.

Enamasti on see seotud selliste teguritega nagu haavade kehv õmblemine, liigne elektrokoagulatsioon, liikumiseks liiga vara tõusmine, liiga kõrvaline söömine, halb veresuhkru kontroll ja haavade erosioon maohappe poolt.a.Kui haav on suur või sügav või haaval on fiskindlate muutuste korral tuleks voodipuhkust ja paastuaega vastavalt pikendada ning pärast operatsiooni teha seedetrakti dekompressioon (seedetrakti alumise osa operatsiooni järgsetel patsientidel peaks olema anaalkanali drenaaž);b.Diabeediga patsiendid peaksid rangelt kontrollima oma veresuhkru taset;neile, kellel on väikesed perforatsioonid ning kerged rindkere- ja kõhuinfektsioonid, tuleks anda ravi, näiteks paastumine, infektsioonivastane ja happesupressioon;c.Neil, kellel on efusioon, võib teha suletud rindkere drenaaži ja kõhu punktsiooni. Sujuva äravoolu säilitamiseks tuleb asetada torud;d.Kui infektsioon ei ole pärast konservatiivset ravi võimalik lokaliseerida või see on kombineeritud raske torakoabdominaalse infektsiooniga, tuleb esimesel võimalusel teha kirurgiline laparoskoopia ning teha perforatsiooni parandamine ja kõhu drenaaž.

Gaasiga seotud tüsistused: sealhulgas nahaaluneneoosne emfüseem, pneumomediastinum, pneumotooraks ja pneumoperitoneum.

Operatsioonisisene subkutaanne emfüseem (näol, kaelal, rindkere seinal ja munandikotti emfüseem) ja mediastiinumi pneumofüseem (sGastroskoopia käigus võib tuvastada epiglottise paranemist) ei vaja tavaliselt erilist ravi ja emfüseem taandub üldjuhul iseenesest.

Tekib raske pneumotooraks doperatsiooni ajal [rõhk hingamisteedes ületab operatsiooni ajal 20 mmHg

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, kinnitatud erakorralise voodikoha rindkere röntgeniga], operatsiooni võib sageli jätkata ka pärast suletud rindkere draiviinage.

Patsientidel, kellel on operatsiooni ajal ilmne pneumoperitoneum, kasutage McFarlandi punkti punktsiooniks pneumoperitoneumi nõelaparemas alakõhus, et õhk tühjendada, ja jätke torkenõel operatsiooni lõpuni paigale ning seejärel eemaldage see pärast seda, kui olete veendunud, et gaasi ei eraldu.

Seedetrakti fistul: endoskoopilise operatsiooni põhjustatud seedevedelik voolab lekke kaudu rindkeresse või kõhuõõnde.
Söögitoru mediastiinumi fistulid ja esophagotoracic fistulid on tavalised.Kui fistul on tekkinud, teostage hoolduseks suletud rindkere drenaažsujuvas äravoolus ja tagavad piisava toiteväärtuse.Vajadusel saab kasutada metallklambreid ja erinevaid sulgemisvahendeid või kogu katte taaskasutusse suunata.Blokeerimiseks kasutatakse stente ja muid meetodeidfistul.Rasked juhtumid nõuavad kiiret kirurgilist sekkumist.

3. Operatsioonijärgne ravi (ftäiendus)

(1) Healoomulised kahjustused:Patoloogia sviitab sellele, et healoomulised kahjustused, nagu lipoom ja leiomüoom, ei vaja kohustuslikku regulaarset jälgimist.

(2) SMT ilma pahaloomulisusetasipelgate potentsiaal:Näiteks rektaalsed NET-id 2 cm ja keskmise ja kõrge riskiga GIST, tuleks teha täielik staadium ja kaaluda täiendavaid ravimeetodeid (operatsioon, kemoradioteraapia, sihtravi).ravida).Kava koostamine peaks põhinema multidistsiplinaarsel konsultatsioonil ja individuaalsel alusel.

(3) Madala pahaloomulise potentsiaaliga SMT:Näiteks tuleb madala riskiga GIST-i hinnata EUS-i või pildistamise teel iga 6–12 kuu järel pärast ravi ja seejärel ravida vastavalt kliinilistele juhistele.

(4) SMT keskmise ja suure pahaloomulise potentsiaaliga:Kui operatsioonijärgne patoloogia kinnitab 3. tüüpi mao NET-i, kolorektaalset NET-i pikkusega >2 cm ning keskmise ja kõrge riskiga GIST-i, tuleb teha täielik staadiumi määramine ja kaaluda täiendavaid ravimeetodeid (operatsioon, kemoradioteraapia, sihtravi).ravida).Plaani koostamisel tuleks lähtuda[meist 0118.docx]multidistsiplinaarne konsultatsioon ja individuaalselt.