Seedetrakti submukoosse kasvajate endoskoopiline ravi: 3 peamist punkti, mis on kokku võetud ühes artiklis

Seedetrakti submukoosakas kasvajad (SMT) on kõrgendatud kahjustused, mis pärinevad muscularis limaskestast, submukoosast või muscularis propriast, ning võivad olla ka ekstraluminaalsed kahjustused. Meditsiinitehnoloogia väljatöötamisega on traditsioonilised kirurgilised ravivõimalused jõudnud järk -järgult minimaalselt invasiivse ravi ajastusse, näiteks Laparoskoopiline kirurgia ja robotkirurgia. Kliinilises praktikas võib siiski leida, et "operatsioon" ei sobi kõigile patsientidele. Viimastel aastatel on endoskoopilise ravi väärtus järk -järgult tähelepanu pälvinud. Välja antud SMT endoskoopilise diagnoosimise ja ravi uusim versioon Endoskoopilise diagnoosimise ja ravi kohta. See artikkel õpib lühidalt asjakohaseid teadmisi.

1.SMT epideemiline characteristi-

(1) SM esinemissagedusT on seedetrakti erinevates osades ebaühtlane ja mao on SMT jaoks kõige tavalisem koht.

Variou esinemissagedusSeedetrakti osad on ebaühtlased, ülemine seedetrakt on tavalisem. Neist 2/3 esineb maos, millele järgnevad söögitoru, kaksteistsõrmiksoole ja käärsooled.

(2) histopathological SMT tüübid on keerulised, kuid enamik SMT on healoomulised kahjustused ja ainult vähesed on pahaloomulised.

A.smt sisaldab nrN-neoplastilised kahjustused, näiteks emakaväline pankrease kude ja neoplastilised kahjustused.

B. neoplastiline kahjustusS, seedetrakti leiomüoomid, lipomad, brucella adenoomid, granulosa rakukasvajad, schwannomid ja glomuse kasvajad on enamasti healoomulised ning vähem kui 15% võib ilmneda, kui kude õpib kurja.

C.GASTOINTINEINIALTOROML -kasvajad (GIST) ja neuroendokriinsed kasvajad (NET) SMT -s on teatud pahaloomulise potentsiaaliga kasvajad, kuid see sõltub selle suurusest, asukohast ja tüübist.

D.Kohas SMT asukoht on seotudpatoloogilisse klassifikatsiooni: a. Leiomüoomid on söögitorus tavaline patoloogiline SMT tüüp, moodustades 60–80% söögitoru SMT -dest ja esinevad tõenäolisemalt söögitoru keskmistes ja alumistes segmentides; B.Koha patoloogilised mao SMT tüübid on suhteliselt keerulised, GIST, leiomüogaMA ja Ektoopiline kõhunäärmed on kõige tavalisemad. Mao SMT hulgas leidub GIST -d kõige sagedamini mao funduses ja kehas, leiomüoom asub tavaliselt kardias ja keha ülaosas ning kõige tavalisemad on emakavälised kõhunäärmed ja emakavälised pankreas. Lipoomid on mao antrumis tavalisemad; c. Lipoomid ja tsüstid on tavalisemad kaksteistsõrmiksoole kahanevates ja sibulakujulistes osades; d. Alumise seedetrakti SMT -s on käärsooles domineerivad lipomid, samal ajal kui pärasooled on ülekaalus.

(3) Kasutage kasvajaid, raviks ja hindama CT ja MRI -d. SMT -de puhul, mida kahtlustatakse potentsiaalselt pahaloomuliste või suurede kasvajatega (pikkSoovitatav on läbimõõt> 2 cm), CT ja MRI.

SMT diagnoosimisel on suur tähtsus ka muudel pildistamismeetoditel, sealhulgas CT ja MRI. Need võivad otseselt näidata kasvaja esinemise asukohta, kasvumustri, kahjustuse suurus, kuju, lobulatsiooni olemasolu või puudumine, tihedus, homogeensus, tugevnemisaste ja piirkontuur jne, ning leiavad, kas paksu aste ja paksu asteSeedetrakti seina varjamine. Veelgi olulisem on see, et need pildistamise uuringud tuvastavad, kas kahjustuse külgnevatesse struktuuridesse on sissetung ja kas ümbritsevas kõhukelmes, lümfisõlmed ja muud elundid on metastaasid. Need on peamine meetod kasvajate kliinilise hindamise, ravi ja prognoosi hindamiseks.

(4) Kudede proovivõtmine ei ole uuesti esitatudhealoomuliste SMT -de jaoks, mida saab diagnoosida tavalise endoskoopia abil koos EUS -iga, näiteks lipoomid, tsüstid ja emakaväline kõhunäärmed.

Kahjustuste puhul, mida kahtlustatakse pahaloomulisena või kui tavaline endoskoopia koos EUS-iga ei suuda hinnata healoomulisi ega pahaloomulisi kahjustusi, võib kasutada EUS-i juhitud peene nõela aspiratsiooni/biopsiat (endoskoopilist ultraheliuuringuga peen nEedle aspiratsioon/biopsia, EUS-FNA/FNB), limaskesta sisselõike biopsia (limaskestadega seotud biopsia, MIAB) jne. Biopsia proovivõtmine operatsioonieelseks patoloogiliseks hindamiseks. Arvestades EUS-FNA piiranguid ja sellele järgnevat mõju endoskoopilisele resektsioonile, neile, kellel on endoskoopilise operatsiooni jaoks õigus, saab kasvaja täieliku resentatsiooni tagamise eeldusel, et küpset endoskoopilise ravitehnoloogiaga ühikuid saab kogenud endoskoopilise resektsiooni abil, ilma et endoskoopiline resektsioon saadakse otseselt diagnoosimata.

Mis tahes patoloogiliste proovide saamise meetod enne operatsiooni on invasiivne ja see kahjustab limaskesta või põhjustab adhesiooni submukoossekoesse, suurendades sellega operatsiooni raskusi ja suurendades võib -olla verejooksu riske, PERFO -dratsioon ja kasvaja levitamine. Seetõttu pole operatsioonieelne biopsia tingimata vajalik. Vajalik, eriti SMT -de jaoks, mida saab diagnoosida tavalise endoskoopia abil koos EUS -iga, näiteks lipoomid, tsüstid ja emakaväline kõhunäärmed, pole kudede proovivõtmist vaja.

2.SMT endoskoopiline ravimnt

(1) Ravi põhimõtted

Kahjustused, millel puuduvad lümfisõlmede metastaasid või väga madal lümfisõlmede metastaaside risk, saab endoskoopiliste tehnikate abil täielikult resekteerida ja on madal jääk- ja kordumise oht, mis sobib endoskoopiliseks resektsiooniks, kui ravi on vajalik. Kasvaja täielik eemaldamine minimeerib jääkkasvaja ja kordumise riski. SelleEndoskoopilise resektsiooni ajal tuleks järgida kasvajavaba ravi põhimõtet ja resektsiooni ajal tuleks tagada tuumori kapsli terviklikkus.

(2) Näidustused

i.Tumorid, millel on pahaloomuline potentsiaal, mida kahtlustatakse operatsioonieelse uurimisega või kinnitatakse biopsia patoloogiaga, eriti need, mida kahtlustatakse GI -sST koos kasvaja pikkusega ≤2 cm pikkuse ja madal kordumise ja metastaaside riskiga ning täieliku resektsiooni võimalusega saab endoskoopiliselt resekteerida; Pika läbimõõduga kasvajate puhul, kui kahtlustatava madala riskiga ulatus on> 2 cm, kui lümfisõlm või distantsed metastaasid on operatsioonieelsest hindamisest välja jäetud, eeldusel, et kasvaja saab täielikult resekteerida, saab endoskoopilise operatsiooni läbi viia kogenud endoskoopid koos küpse endoskoopilise töötlemise tehnoloogiaga. resektsioon.

ii. Sümptomaatiline (nt verejooks, obstruktsioon) Smt.

iii. patsiendid, kelle kasvajaid kahtlustatakse enne operatsioonieelset uurimist või kinnitatakse patoloogiat, kuid neid ei saa regulaarselt jälgida või kelle kasvajad suurenevad lühikese aja jooksul jälgimisperioodi jooksul ja kellel on tugev soove endoskoopiliseks ravimiseks.

(3) vastunäidustused

i. Tuvastada kahjustused, mis mind onmaitsnud lümfisõlmedele või kaugetele saitidele.

ii. Mõne SMT jaoks koos selge lümfiganodevõi kauge metastaasid, patoloogia saamiseks on vaja puistebiopsiat, mida võib pidada suhtelise vastunäidustuseks.

iii. Pärast üksikasjalikku eeloperatiivsetHindamine on kindlaks tehtud, et üldine seisund on halb ja endoskoopiline operatsioon pole võimalik.

Healoomulised kahjustused nagu lipom ja emakaväline kõhunäärmed ei põhjusta tavaliselt selliseid sümptomeid nagu valu, verejooks ja obstruktsioon. Kui sMT avaldub, kui erosioon, haavand või kiiresti suureneb lühikese aja jooksul, kui see on pahaloomuline kahjustus, suureneb.

(4) Valik resektsiooni method

Endoskoopiline kiri resektsioon: jaoksSMT, mis on suhteliselt pealiskaudne, ulatub õõnsusse, nagu määravad operatsioonieelsed EUS -i ja CT uuringud, ning seda saab korraga täielikult resekteerida, võib kasutada endoskoopilist käru resektsiooni.

Kodumaised ja välismaised uuringud on kinnitanud, et see on ohutu ja efektiivne pealiskaudse SMT <2cm korral, verejooksurisk on 4–13% ja perforatsioonRisk 2–70%.

Endoskoopiline submukoosse väljakaevamine, ESE: SMT -de jaoks, mille pika läbimõõt on ≥2 cm või kui operatsioonieelsed kuvamise uuringud, näiteks EUS ja CT kinnitavadKasvaja ulatub õõnsusesse, on ESE võimalik kriitiliste SMT -de endoskoopilise varruka resektsiooni korral.

ESE järgib tehnilisi harjumusiEndoskoopiline submukosaalse dissektsioon (ESD) ja endoskoopiline limaskesta resektsioon ning kasutab tavapäraselt kasvaja ümber ümmargust “klapp-top” sisselõiget, et eemaldada SMT-d katv limaskesta ja paljastada kasvaja täielikult. , saavutada kasvaja terviklikkuse säilitamine, operatsiooni radikaalsuse parandamine ja intraoperatiivsete komplikatsioonide vähendamine. Kasvajate ≤1,5 ​​cm korral on võimalik saavutada täielik resektsiooni määr 100%.

Submukoosse tunneldamise endoskoopiline resektioon, STE: SMT jaoks, mis pärineb söögitorust, hilum -ist, maokeha väiksema kumerusega, mao antrum ja pärasool, mida on tunnelite loomiseks lihtne, ja põik läbimõõt on ≤ 3,5 cm, võib olla eelistatud ravimeetod.

STER on uus tehnoloogia, mis on välja töötatud peroraalsel endoskoopilisel söögitorul sphincterotoomial (luuletus) ja on ESD Tech laiendusNology. SMT -töötlemise STER -i Bloci resektsiooni määr ulatub 84,9% -ni 97,59% -ni.

Endoskoopiline täispaksune resektioon, EFTR: seda saab kasutada SMT jaoks, kus tunnelit on keeruline luua või kus kasvaja maksimaalne põik läbimõõt on ≥3,5 cm ja see ei sobi STER -i jaoks. Kui kasvaja ulatub lilla membraani alla või kasvab õõnsuse väljaspool ja leitakse, et kasvaja on operatsiooni ajal serosa kihi suhtes tihedalt kinni ja seda ei saa eraldada, saab seda kasutada. EFTR teostab endoskoopilist ravi.

Perforatsiooni korralik õmblemineSait pärast EFTR -i on EFTRi edu võti. Kasvaja kordumise riski täpseks hindamiseks ja tuumori levitamise riski vähendamiseks ei soovitata EFTR -i ajal resekteeritud kasvajaproovi lõigata ja eemaldada. Kui kasvaja tükkidena on vaja eemaldada, tuleb kõigepealt parandada, et vähendada kasvaja külvamise ja leviku riski. Mõned õmblusmeetodid hõlmavad järgmist: metallklambrite õmblus, imemisklapi õmblus, omental plaastri õmblusmeetod, nailonköie meetod "rahakoti õmblus" koos metallklambri, reha metalli klambri sulgumissüsteemiga (ulatuse klambri kohal, OTSC) ülekoormatud õmbluste ja muude uute tehnoloogide parandamiseks seedetrakti vigastuste ja tehingutega.

(5) Operatsioonijärgsed tüsistused

Intraoperatiivne verejooks: verejooks, mis põhjustab patsiendi hemoglobiini langemist rohkem kui 20 g/l.
Massilise intraoperatiivse verejooksu vältimiseks,Suuremate veresoonte paljastamiseks ja elektrokoagulatsiooni hõlbustamiseks verejooksu peatamiseks tuleks läbi viia piisav submukoosse süstimine. Intraoperatiivset verejooksu saab ravida erinevate sisselõike noa, hemostaatiliste tangide või metallklambrite ja lahkamisprotsessi käigus leiduva paljastatud veresoonte ennetava hemostaasiga.

Operatsioonijärgne verejooks: Operatsioonijärgne verejooks avaldub väljaheite oksendava vere, melena või verena. Rasketel juhtudel võib tekkida hemorraagiline šokk. See toimub enamasti 1 nädala jooksul pärast operatsiooni, kuid võib esineda ka 2–4 ​​nädalat pärast operatsiooni.

Operatsioonijärgne verejooks on sageli seotudSellised tegurid nagu halb postoperatiivne vererõhu kontroll ja maohappega jääkveresoonte korrosioon. Lisaks on operatsioonijärgne verejooks seotud ka haiguse asukohaga ning on tavalisem mao antrumis ja madalas pärasooles.

Viivitatud perforatsioon: tavaliselt avaldub kõhuvenevusena, halveneva kõhuvalu, peritoniidi tunnuste, palaviku ja pildistamise uuringutena näitab gaasi kogunemist või suurenenud gaasi kogunemist võrreldes varem.

See on enamasti seotud selliste teguritega nagu haavade kehv õmblemine, liigne elektrokoagulatsioon, liiga vara liikumine, liiga kõrva söömine, kehv veresuhkru kontrollimine ja haavade erosioon maohappe poolt. a. Kui haav on suur või sügav või haaval on fisKindlad muudatused, voodi puhkeaeg ja paastumisaeg tuleks sobivalt pikendada ja seedetrakti dekompressioon tuleks läbi viia pärast operatsiooni (patsiendid pärast seedetrakti alumist operatsiooni peaks olema anaalne kanali drenaaž); b. Diabeediga patsiendid peaksid rangelt kontrollima oma veresuhkrut; Neile, kellel on väikesed perforatsioonid ning kerged rindkere- ja kõhupõletikud, tuleks anda selliseid ravimeetodeid nagu paastumine, nakatumine ja happelised supressioon; c. Efusiooniga inimeste jaoks tuleb sujuva äravoolu säilitamiseks teha torusid suletud rindkere äravoolu ja kõhu punktsiooni; d. Kui nakkust ei saa pärast konservatiivset ravi lokaliseerida või see on kombineeritud raske rindkere infektsiooniga, tuleks võimalikult kiiresti läbi viia kirurgiline laparoskoopia ning läbi viia tuleks perforatsiooni parandamine ja kõhu drenaaž.

Gaasiga seotud komplikatsioonid: sealhulgas subcutaNeous emfüseem, pneumomediastinum, pneumotorax ja pneumoperoneum.

Intraoperatiivne subkutaanne emfüseem (näidatud näol emfüseemina, kaela, rindEpiglottide heaolu võib leida gastroskoopia ajal) tavaliselt ei vaja see erikohta ja emfüseem laheneb üldiselt iseseisvalt.

Tõsine pneumotooraks esineb DURING Operatsioon [hingamisteede rõhk ületab operatsiooni ajal 20 mmHg

(1mmHg = 0,133 kPa), SPO2 <90%, kinnitades voodikohtade rindsisselülitus.

Ilmse pneumoperitoneumiga patsientidele operatsiooni ajal kasutage McFarland Pointi punktsiooniks pneumoperitoneumi nõelaParemas alakõhus õhu deflateerimiseks ja punktsiooni nõel paigas kuni operatsiooni lõpuni ja eemaldage see siis pärast kinnitamist, et ilmselget gaasi ei lasta.

Seedetrakti fistul: Endoskoopilise kirurgia põhjustatud seedevedelik voolab lekke kaudu rinnale või kõhuõõnsusele.
Söögitoru mediastiinumi fistulid ja söögitoru fistulid on tavalised. Kui fistul on ilmnenud, tehke hooldamiseks suletud rindkere drenaažsujuvas drenaažis ja pakkuge piisavat toitu. Vajadusel võib kasutada metallklambreid ja mitmesuguseid sulgemisseadmeid või täielikku kattet saab ringlusse võtta. Stente ja muid meetodeid kasutatakse blokeerimiseksfistul. Rasked juhtumid nõuavad kiiret kirurgilist sekkumist.

3.postoperatiivne juhtimine (FOLGE-UP)

(1) healoomulised kahjustused:Patoloogia SUggest, mis healoomulised kahjustused nagu lipom ja leiomüoom ei vaja kohustuslikku regulaarset jälgimist.

(2) SMT ilma pahaloomulisetasipelgapotentsiaal:Näiteks tuleks läbi viia rektaalsed võrkud 2cm ning keskmise ja kõrge riskiga GIST-ga ning täiendavaid ravimeetodeid (kirurgia, kemoradioteraapia, sihtravi) tuleks tugevalt kaaluda. ravi). Plaani sõnastamine peaks põhinema multidistsiplinaarsel konsultatsioonil ja individuaalsel alusel.

(3) Madal pahaloomuline potentsiaal SMT:Näiteks tuleb madala riskiga GIST hinnata EUS-iga või pildistamise teel iga 6–12 kuu järel pärast ravi ja seejärel ravida kliiniliste juhiste järgi.

(4) keskmise ja kõrge pahaloomulise potentsiaaliga SMT:Kui operatsioonijärgne patoloogia kinnitab 3. tüüpi maovõrku, kolorektaalset võrku pikkusega> 2 cm ning keskmise ja kõrge riskiga GIST, tuleks läbi viia täieliku lavastuse ning täiendavaid ravimeetodeid (operatsioon, kemoradioteraapia, sihtravi) tuleks tugevalt kaaluda. ravi). Plaani sõnastamine peaks põhinema[USA kohta 0118.Docx] Multidistsiplinaarsed konsultatsioonid ja individuaalselt.