Seedetrakti submukoossete kasvajate endoskoopiline ravi: 3 peamist punkti on kokku võetud ühes artiklis

Seedetrakti submukoosakas kasvajad (SMT) on kõrgendatud kahjustused, mis pärinevad muscularis limaskestast, submukoosast või muscularis propriast, ning võivad olla ka ekstraluminaalsed kahjustused.Meditsiinitehnoloogia väljatöötamisega on traditsioonilised kirurgilised ravivõimalused jõudnud järk -järgult minimaalselt invasiivse ravi ajastusse, näiteks Laparoskoopiline kirurgia ja robotkirurgia.Kliinilises praktikas võib aga tõdeda, et "operatsioon" ei sobi kõigile patsientidele.Viimastel aastatel on järk-järgult tähelepanu pööratud endoskoopilise ravi väärtusele.Avaldatud on Hiina ekspertide konsensuse uusim versioon SMT endoskoopilise diagnoosimise ja ravi kohta.See artikkel õpib lühidalt asjakohaseid teadmisi.

1.SMT epideemiline characteristi-

(1) SM esinemissagedusT on seedetrakti erinevates osades ebaühtlane ja magu on SMT kõige levinum koht.

Variou esinemissagedusSeedetrakti osad on ebaühtlased, ülemine seedetrakt on tavalisem.Neist 2/3 esineb maos, millele järgnevad söögitoru, kaksteistsõrmiksoole ja käärsooled.

(2) histopathological tüüpi SMT on keerulised, kuid enamik SMT-d on healoomulised kahjustused ja ainult vähesed on pahaloomulised.

A.smt sisaldab nrN-neoplastilised kahjustused, näiteks emakaväline pankrease kude ja neoplastilised kahjustused.

B. neoplastiline kahjustusS, seedetrakti leiomüoomid, lipomad, brucella adenoomid, granulosa rakukasvajad, schwannomid ja glomuse kasvajad on enamasti healoomulised ning vähem kui 15% võib ilmneda, kui kude õpib kurja.

C.GASTOINTINEINIALTOROML -kasvajad (GIST) ja neuroendokriinsed kasvajad (NET) SMT -s on teatud pahaloomulise potentsiaaliga kasvajad, kuid see sõltub selle suurusest, asukohast ja tüübist.

D.Kohas SMT asukoht on seotudpatoloogilisse klassifikatsiooni: a.Leiomüoomid on söögitorus tavaline patoloogiline SMT tüüp, moodustades 60–80% söögitoru SMT -dest ja esinevad tõenäolisemalt söögitoru keskmistes ja alumistes segmentides;B.Koha patoloogilised mao SMT tüübid on suhteliselt keerulised, GIST, leiomüogaMA ja Ektoopiline kõhunäärmed on kõige tavalisemad.Mao SMT hulgas leidub GIST -d kõige sagedamini mao funduses ja kehas, leiomüoom asub tavaliselt kardias ja keha ülaosas ning kõige tavalisemad on emakavälised kõhunäärmed ja emakavälised pankreas.Lipoomid on mao antrumis tavalisemad;c.Lipoomid ja tsüstid esinevad sagedamini kaksteistsõrmiksoole laskuvas ja sibulakujulises osas;d.Seedetrakti alumise osa SMT-s on lipoomid ülekaalus käärsooles, NET-id aga pärasooles.

(3)Kasutage kasvajate määramiseks, raviks ja hindamiseks CT-d ja MRI-d.SMT-de puhul, mille puhul kahtlustatakse, et need on potentsiaalselt pahaloomulised või millel on suured kasvajad (pikkSoovitatav on läbimõõt> 2 cm), CT ja MRI.

SMT diagnoosimisel on suur tähtsus ka muudel pildistamismeetoditel, sealhulgas CT ja MRI.Need võivad otseselt näidata kasvaja esinemise asukohta, kasvumustri, kahjustuse suurus, kuju, lobulatsiooni olemasolu või puudumine, tihedus, homogeensus, tugevnemisaste ja piirkontuur jne, ning leiavad, kas paksu aste ja paksu asteSeedetrakti seina varjamine. Veelgi olulisem on see, et need pildistamise uuringud tuvastavad, kas kahjustuse külgnevatesse struktuuridesse on sissetung ja kas ümbritsevas kõhukelmes, lümfisõlmed ja muud elundid on metastaasid.Need on kasvajate kliinilise hindamise, ravi ja prognoosimise peamine meetod.

(4) Kudede proovivõtmine ei ole uuesti esitatudMõeldud healoomulistele SMT-dele, mida saab diagnoosida tavapärase endoskoopiaga koos EUS-iga, nagu lipoomid, tsüstid ja emakaväline pankreas.

Kahjustuste puhul, mida kahtlustatakse pahaloomulisena või kui tavaline endoskoopia koos EUS-iga ei suuda hinnata healoomulisi ega pahaloomulisi kahjustusi, võib kasutada EUS-i juhitud peene nõela aspiratsiooni/biopsiat (endoskoopilist ultraheliuuringuga peen nEedle aspiratsioon/biopsia, EUS-FNA/FNB), limaskesta sisselõike biopsia (mukosalintsisiooni abiga biopsia, MIAB) jne teostavad biopsia proovide võtmist operatsioonieelseks patoloogiliseks hindamiseks.Võttes arvesse EUS-FNA piiranguid ja sellest tulenevat mõju endoskoopilisele resektsioonile, saavad endoskoopilise kirurgia saamise tingimustele vastavad patsiendid eeldusel, et kasvaja saab täielikult resekteerida, küpse endoskoopilise ravi tehnoloogiaga üksusi ravida kogenud spetsialistid. Endoskopist viib endoskoopilise resektsiooni otse operatsioonieelse patoloogilise diagnoosimata.

Mis tahes patoloogiliste proovide saamise meetod enne operatsiooni on invasiivne ja see kahjustab limaskesta või põhjustab adhesiooni submukoossekoesse, suurendades sellega operatsiooni raskusi ja suurendades võib -olla verejooksu riske, PERFO -dratsioon ja kasvaja levitamine.Seetõttu ei ole preoperatiivne biopsia tingimata vajalik.Vajalik, eriti SMT -de jaoks, mida saab diagnoosida tavalise endoskoopia abil koos EUS -iga, näiteks lipoomid, tsüstid ja emakaväline kõhunäärmed, pole kudede proovivõtmist vaja.

2.SMT endoskoopiline ravimnt

(1) Ravi põhimõtted

Kahjustused, millel puuduvad lümfisõlmede metastaasid või väga madal lümfisõlmede metastaaside risk, saab endoskoopiliste tehnikate abil täielikult resekteerida ja on madal jääk- ja kordumise oht, mis sobib endoskoopiliseks resektsiooniks, kui ravi on vajalik.Kasvaja täielik eemaldamine minimeerib jääkkasvaja ja kordumise riski.TheEndoskoopilise resektsiooni ajal tuleks järgida kasvajavaba ravi põhimõtet ja resektsiooni ajal tuleks tagada tuumori kapsli terviklikkus.

(2) Näidustused

i.Tumorid, millel on pahaloomuline potentsiaal, mida kahtlustatakse operatsioonieelse uurimisega või kinnitatakse biopsia patoloogiaga, eriti need, mida kahtlustatakse GI -sST koos kasvaja pikkusega ≤2 cm pikkuse ja madal kordumise ja metastaaside riskiga ning täieliku resektsiooni võimalusega saab endoskoopiliselt resekteerida;Pika läbimõõduga kasvajate puhul, kui kahtlustatava madala riskiga GIST> 2cm, kui lümfisõlm või kauge metastaasid on operatsioonieelsest hindamisest välja jäetud, tagatakse, et kasvaja saab täielikult resekteerida, endoskoopilisi operatsioone saab läbi viia kogenud endoskoopid küpse endoskoopilise ravi tehnoloogiaga üksus.resektsioon.

ii.Sümptomaatiline (nt verejooks, obstruktsioon) Smt.

iii. patsiendid, kelle kasvajaid kahtlustatakse enne operatsioonieelset uurimist või kinnitatakse patoloogiat, kuid neid ei saa regulaarselt jälgida või kelle kasvajad suurenevad lühikese aja jooksul jälgimisperioodi jooksul ja kellel on tugev soove endoskoopiliseks ravimiseks.

(3) vastunäidustused

i.Tuvastada kahjustused, mis mind onmaitsnud lümfisõlmedele või kaugetele saitidele.

ii.Mõne SMT jaoks koos selge lümfiganodevõi kaugmetastaasid, on patoloogia tuvastamiseks vajalik hulgibiopsia, mida võib pidada suhteliseks vastunäidustuseks.

iii.Pärast üksikasjalikku eeloperatiivsethindamisel tehakse kindlaks, et üldseisund on halb ja endoskoopiline operatsioon ei ole võimalik.

Healoomulised kahjustused nagu lipom ja emakaväline kõhunäärmed ei põhjusta tavaliselt selliseid sümptomeid nagu valu, verejooks ja obstruktsioon.Kui sMT avaldub erosioonina, haavandina või suureneb kiiresti lühikese aja jooksul, suureneb tõenäosus, et tegemist on pahaloomulise kahjustusega.

(4) Valik resektsiooni method

Endoskoopiline kiri resektsioon: jaoksSMT, mis on suhteliselt pealiskaudne, ulatub õõnsusse, nagu määravad operatsioonieelsed EUS -i ja CT uuringud, ning seda saab korraga täielikult resekteerida, võib kasutada endoskoopilist käru resektsiooni.

Kodumaised ja välismaised uuringud on kinnitanud, et see on ohutu ja efektiivne pealiskaudse SMT <2cm korral, verejooksurisk on 4–13% ja perforatsioonRisk 2–70%.

Endoskoopiline submukoosse väljakaevamine, ESE: SMT -de jaoks, mille pika läbimõõt on ≥2 cm või kui operatsioonieelsed kuvamise uuringud, näiteks EUS ja CT kinnitavadKui kasvaja ulatub õõnsusse, on ESE võimalik kriitiliste SMT-de endoskoopilise varruka resektsiooni jaoks.

ESE järgib tehnilisi harjumusiEndoskoopiline submukosaalse dissektsioon (ESD) ja endoskoopiline limaskesta resektsioon ning kasutab tavapäraselt kasvaja ümber ümmargust “klapp-top” sisselõiget, et eemaldada SMT-d katv limaskesta ja paljastada kasvaja täielikult., saavutada kasvaja terviklikkuse säilitamine, operatsiooni radikaalsuse parandamine ja intraoperatiivsete komplikatsioonide vähendamine.Kasvajate ≤1,5 ​​cm korral on võimalik saavutada täielik resektsiooni määr 100%.

Submukoosse tunneldamise endoskoopiline resektioon, STE: SMT jaoks, mis pärineb söögitorust muscularis propriast, hilum, mao keha väiksem kumerus, mao antrum ja pärasool, mida on tunnelite loomiseks lihtne, ja ristläbimõõt on ≤ 3,5 cm, võib olla eelistatud STER, STER võib olla eelistatud STER Ravimeetod.

STER on uus tehnoloogia, mis on välja töötatud peroraalsel endoskoopilisel söögitorul sphincterotoomial (luuletus) ja on ESD Tech laiendusNology.SMT -töötlemise STER -i Bloci resektsiooni määr ulatub 84,9% -ni 97,59% -ni.

Endoskoopiline täispaksune resektioon, EFTR: seda saab kasutada SMT jaoks, kus tunnelit on keeruline luua või kus kasvaja maksimaalne põik läbimõõt on ≥3,5 cm ja see ei sobi STER -i jaoks.Kui kasvaja ulatub lilla membraani alla või kasvab õõnsuse väljaspool ja leitakse, et kasvaja on operatsiooni ajal serosa kihi suhtes tihedalt kinni ja seda ei saa eraldada, saab seda kasutada.EFTR teostab endoskoopilist ravi.

Perforatsiooni korralik õmbleminesait pärast EFTR-i on EFTR-i edu võti.Kasvaja kordumise riski täpseks hindamiseks ja tuumori levitamise riski vähendamiseks ei soovitata EFTR -i ajal resekteeritud kasvajaproovi lõigata ja eemaldada.Kui kasvaja tükkidena on vaja eemaldada, tuleb kõigepealt parandada, et vähendada kasvaja külvamise ja leviku riski.Mõned õmblusmeetodid hõlmavad järgmist: metallklambri õmblus, imemisklapi õmblus, mentaalne plaastri õmblusmeetod, nailonköie meetod "rahakoti õmblus" koos metallklambri, reha metallist klambri sulgumissüsteemiga (üle ulatuse klambri, OTSC) ülekoortrupi ja muude õmbluste. Uued tehnoloogiad seedetrakti vigastuste parandamiseks ja verejooksu tegemiseks jne.

(5) Operatsioonijärgsed tüsistused

Intraoperatiivne verejooks: verejooks, mis põhjustab patsiendi hemoglobiini langemist rohkem kui 20 g/l.
Massilise intraoperatiivse verejooksu vältimiseks,Suuremate veresoonte paljastamiseks ja elektrokoagulatsiooni hõlbustamiseks verejooksu peatamiseks tuleks läbi viia piisav submukoosse süstimine.Intraoperatiivset verejooksu saab ravida erinevate sisselõike noa, hemostaatiliste tangide või metallklambrite ja lahkamisprotsessi käigus leiduva paljastatud veresoonte ennetava hemostaasiga.

Operatsioonijärgne verejooks: operatsioonijärgne verejooks väljendub vere, melena või vere väljaheites oksendamisena.Rasketel juhtudel võib tekkida hemorraagiline šokk.Enamasti ilmneb see 1 nädala jooksul pärast operatsiooni, kuid võib ilmneda ka 2–4 ​​nädalat pärast operatsiooni.

Operatsioonijärgne verejooks on sageli seotudSellised tegurid nagu halb postoperatiivne vererõhu kontroll ja maohappega jääkveresoonte korrosioon.Lisaks on operatsioonijärgne verejooks seotud ka haiguse asukohaga ning on tavalisem mao antrumis ja madalas pärasooles.

Viivitatud perforatsioon: tavaliselt avaldub kõhuvenevusena, halveneva kõhuvalu, peritoniidi tunnuste, palaviku ja pildistamise uuringutena näitab gaasi kogunemist või suurenenud gaasi kogunemist võrreldes varem.

See on enamasti seotud selliste teguritega nagu haavade kehv õmblemine, liigne elektrokoagulatsioon, liiga vara liikumine, liiga kõrva söömine, kehv veresuhkru kontrollimine ja haavade erosioon maohappe poolt.a.Kui haav on suur või sügav või haaval on fisKindlad muudatused, voodi puhkeaeg ja paastumisaeg tuleks sobivalt pikendada ja seedetrakti dekompressioon tuleks läbi viia pärast operatsiooni (patsiendid pärast seedetrakti alumist operatsiooni peaks olema anaalne kanali drenaaž);b.Diabeediga patsiendid peaksid rangelt kontrollima oma veresuhkrut;Neile, kellel on väikesed perforatsioonid ning kerged rindkere- ja kõhupõletikud, tuleks anda selliseid ravimeetodeid nagu paastumine, nakatumine ja happelised supressioon;c.Efusiooniga inimeste jaoks tuleb sujuva äravoolu säilitamiseks teha torusid suletud rindkere äravoolu ja kõhu punktsiooni;d.Kui nakkust ei saa pärast konservatiivset ravi lokaliseerida või see on kombineeritud raske rindkere infektsiooniga, tuleks võimalikult kiiresti läbi viia kirurgiline laparoskoopia ning läbi viia tuleks perforatsiooni parandamine ja kõhu drenaaž.

Gaasiga seotud komplikatsioonid: sealhulgas subcutaNeous emfüseem, pneumomediastinum, pneumotorax ja pneumoperoneum.

Operatsioonisisene subkutaanne emfüseem (näol, kaelal, rindkere seinal ja munandikotti emfüseem) ja mediastiinumi pneumofüseem (sEpiglottide heaolu võib leida gastroskoopia ajal) tavaliselt ei vaja see erikohta ja emfüseem laheneb üldiselt iseseisvalt.

Tõsine pneumotooraks esineb DURING Operatsioon [hingamisteede rõhk ületab operatsiooni ajal 20 mmHg

(1mmHg = 0,133 kPa), SPO2 <90%, kinnitades voodikohtade rindsisselülitus.

Patsientidel, kellel on operatsiooni ajal ilmne pneumoperitoneum, kasutage McFarlandi punkti punktsiooniks pneumoperitoneumi nõelaParemas alakõhus õhu deflateerimiseks ja punktsiooni nõel paigas kuni operatsiooni lõpuni ja eemaldage see siis pärast kinnitamist, et ilmselget gaasi ei lasta.

Seedetrakti fistul: Endoskoopilise kirurgia põhjustatud seedevedelik voolab lekke kaudu rinnale või kõhuõõnsusele.
Söögitoru mediastiinumi fistulid ja söögitoru fistulid on tavalised.Kui fistul on ilmnenud, tehke hooldamiseks suletud rindkere drenaažsujuvas drenaažis ja pakkuge piisavat toitu.Vajadusel võib kasutada metallklambreid ja mitmesuguseid sulgemisseadmeid või täielikku kattet saab ringlusse võtta.Stente ja muid meetodeid kasutatakse blokeerimiseksfistul.Rasked juhtumid nõuavad kiiret kirurgilist sekkumist.

3.postoperatiivne juhtimine (FOLGE-UP)

(1) healoomulised kahjustused:Patoloogia Sviitab sellele, et healoomulised kahjustused, nagu lipoom ja leiomüoom, ei vaja kohustuslikku regulaarset jälgimist.

(2) SMT ilma pahaloomulisetaNäiteks rektaalsed NET-id 2 cm ja keskmise ja kõrge riskiga GIST, tuleks teha täielik staadium ja kaaluda täiendavaid ravimeetodeid (operatsioon, kemoradioteraapia, sihtravi).

(3) Madala pahaloomulise potentsiaaliga SMT:Näiteks tuleb madala riskiga GIST-i hinnata EUS-i või pildistamise teel iga 6–12 kuu järel pärast ravi ja seejärel ravida vastavalt kliinilistele juhistele.

Kui operatsioonijärgne patoloogia kinnitab 3. tüüpi mao NET-i, kolorektaalset NET-i pikkusega >2 cm ning keskmise ja kõrge riskiga GIST-i, tuleb teha täielik staadiumi määramine ja kaaluda täiendavaid ravimeetodeid (operatsioon, kemoradioteraapia, sihtravi).ravida).Plaani koostamisel tuleks lähtuda[meist 0118.docx]multidistsiplinaarne konsultatsioon ja individuaalselt.