I. Patsiendi ettevalmistamine
1. Mõista võõrkehade asukohta, olemust, suurust ja perforatsiooni
Võõrkeha perforatsiooni asukoha, olemuse, kuju, suuruse ja olemasolu mõistmiseks tehke kaela, rindkere, anteroposterior- ja külgvaate või kõhupiirkonna tavaline röntgen- või CT-uuring, kuid ärge tehke baariumi neelamise uuringut.
2. Paastumine ja veepaastu aeg
Tavaliselt paastuvad patsiendid 6–8 tundi, et maosisu tühjendada, ning tühja kõhuga ja veepaastu aega saab erakorralise gastroskoopia jaoks sobivalt lõdvendada.
3. Anesteesia abi
Lapsi, psüühikahäiretega inimesi, koostöövõimetuid või kinnipeetavate võõrkehade, suurte võõrkehade, mitme võõrkeha, teravate võõrkehade või raskete või pikaajaliste endoskoopiliste operatsioonidega lapsi tuleks opereerida üldnarkoosis või endotrahheaalses intubatsioonis anestesioloogi abiga. Eemaldage võõrkehad.
II. Seadmete ettevalmistamine
1. Endoskoobi valik
Saadaval on igat tüüpi ettevaatav gastroskoopia. Kui arvatakse, et võõrkeha on raske eemaldada või võõrkeha on suur, kasutatakse kahe pordiga kirurgilist gastroskoopiat. Väiksema välisläbimõõduga endoskoope saab kasutada imikutele ja väikelastele.
2. Tangide valik
Peamiselt sõltub võõrkeha suurusest ja kujust. Tavaliselt kasutatavate instrumentide hulka kuuluvad biopsiatangid, tropp, kolme lõuaga tangid, lamedad tangid, võõrkehatangid (rotihamba tangid, lõua-suu tangid), kivieemalduskorv, kivieemaldusvõrkkott jne.
Instrumendi valikul saab lähtuda võõrkeha suurusest, kujust, tüübist jne. Kirjanduse andmetel kasutatakse kõige laialdasemalt rotihamba tange. Rotihammaste tangide kasutusmäär on 24,0–46,6% kõigist kasutatud instrumentidest ja lõksud moodustavad 4,0–23,6%. Üldiselt arvatakse, et püünised sobivad paremini pikkade vardakujuliste võõrkehade jaoks. Näiteks termomeetrid, hambaharjad, bambusest söögipulgad, pliiatsid, lusikad jne ning lõksuga kaetud otsa asend ei tohiks ületada 1 cm, vastasel juhul on kardiast raske väljuda.
2.1 Vardakujulised võõrkehad ja sfäärilised võõrkehad
Sileda pinna ja õhukese välisläbimõõduga vardakujuliste võõrkehade (nt hambaorkide) jaoks on mugavam valida kolmelõualised tangid, rotihamba tangid, lamedad tangid jne; sfääriliste võõrkehade (nagu südamikud, klaaskuulid, nööppatareid jne) eemaldamiseks kasutage kivieemalduskorvi või kivieemaldusvõrkkotti. Suhteliselt raskesti libisevad.
2.2 Pikad teravad võõrkehad, toidutükid ja suured kivid maos
Pikkade teravate võõrkehade korral peaks võõrkeha pikitelg olema paralleelne valendiku pikiteljega, terav ots või lahtine ots allapoole ja õhu süstimise ajal välja tõmbuma. Rõngakujuliste või aukudega võõrkehade puhul on nende eemaldamiseks kindlam kasutada keermestamise meetodit;
Toidutükkide ja maos olevate tohutute kivide puhul saab neid purustada hammustustangedega ja seejärel eemaldada kolmelõualiste tangide või lõksuga.
3. Kaitsevahendid
Raskesti eemaldatavate ja riskantsete võõrkehade puhul kasutage võimalikult palju kaitsevahendeid. Praegu on tavaliselt kasutatavad kaitseseadmed läbipaistvad korgid, välistorud ja kaitsekatted.
3.1 Läbipaistev kork
Võõrkeha eemaldamise operatsiooni ajal tuleks endoskoopilise läätse otsas võimalikult palju kasutada läbipaistvat korki, et vältida limaskesta kriimustamist võõrkeha poolt ning söögitoru laiendamiseks, et vähendada võõrkeha eemaldamisel tekkivat vastupanu. Samuti võib see aidata võõrkeha kinni pigistada ja välja tõmmata, mis on kasulik võõrkeha eemaldamiseks. välja võtta.
Söögitoru mõlemas otsas limaskesta sisse surutud ribakujuliste võõrkehade puhul saab läbipaistva korgiga suruda söögitoru limaskesta õrnalt ümber võõrkeha ühe otsa nii, et võõrkeha üks ots väljub söögitoru limaskesta seinast, et vältida söögitoru otsesest eemaldamisest põhjustatud perforatsiooni.
Läbipaistev kork võib anda ka piisavalt ruumi instrumendi tööks, mis on mugav võõrkehade tuvastamiseks ja eemaldamiseks kitsas söögitoru kaela segmendis.
Samal ajal võib läbipaistev kork kasutada alarõhu imemist, et aidata toidutükke imada ja hõlbustada järgnevat töötlemist.
3.2 Väliskest
Kaitstes söögitoru ja söögitoru-mao ühenduskoha limaskesta, hõlbustab välimine toru pikkade, teravate ja mitmekordsete võõrkehade endoskoopilist eemaldamist ning toidutükkide eemaldamist, vähendades seeläbi tüsistuste esinemist seedetrakti ülaosast võõrkehade eemaldamisel. Suurendage ravi ohutust ja efektiivsust.
Lastel ei kasutata tavaliselt ületorusid, kuna on oht söögitoru sisestamisel kahjustada.
3.3 Kaitsekate
Asetage kaitsekate tagurpidi endoskoobi esiotsa. Pärast võõrkeha kinnitamist keerake kaitsekate ümber ja mähkige võõrkeha endoskoobi väljatõmbamisel, et vältida võõrkehade sattumist.
See puutub kokku seedetrakti limaskestaga ja täidab kaitsvat rolli.
4. Erinevat tüüpi võõrkehade ravimeetodid seedetrakti ülaosas
4.1 Toidu massid söögitorus
Aruanded viitavad sellele, et enamiku söögitoru väiksemaid toidumassi saab õrnalt makku suruda ja jätta loomulikuks väljutamiseks, mis on lihtne, mugav ja põhjustab vähem tüsistusi. Gastroskoopia edenemise käigus võib söögitoru luumenisse viia sobiva inflatsiooni, kuid mõne patsiendiga võivad kaasneda söögitoru pahaloomulised kasvajad või söögitorujärgne anastomootiline stenoos (joonis 1). Kui tunnete vastupanu ja surute vägivaldselt, suurendab liiga suur surve perforatsiooni ohtu. Võõrkeha otseseks eemaldamiseks on soovitatav kasutada kivieemaldusvõrgu korvi või kivieemaldusvõrkkotti. Kui toiduboolus on suur, võite selle enne jagamist mässamiseks kasutada võõrkehatange, püüniseid vms. Võtke see välja.
Joonis 1 Pärast söögitoruvähi operatsiooni kaasnes patsiendil söögitoru stenoos ja toidubooluse peetus.
4.2 Lühikesed ja tömbid võõrkehad
Enamikku lühikesi ja nüri võõrkehi saab eemaldada võõrkehade tangide, püüniste, kivieemalduskorvide, kivieemaldusvõrkkottide jms kaudu (joonis 2). Kui söögitorus olevat võõrkeha on raske otse eemaldada, võib selle asendi reguleerimiseks makku suruda ja seejärel proovida eemaldada. Lühikesed nürid võõrkehad, mille läbimõõt on üle 2,5 cm maos, läbivad pylorust raskemini ja võimalikult kiiresti tuleks teha endoskoopiline sekkumine; kui väiksema läbimõõduga võõrkehadel maos või kaksteistsõrmiksooles ei ole näha seedetrakti kahjustusi, võivad nad oodata oma loomulikku väljutamist. Kui see püsib kauem kui 3-4 nädalat ja seda ei saa siiski väljutada, tuleb see endoskoopiliselt eemaldada.
Joonis 2 Plastikust võõrkehad ja nende eemaldamise meetodid
4.3 Võõrkehad
Võõrkehi pikkusega ≥6 cm (nt termomeetrid, hambaharjad, bambusest söögipulgad, pastakad, lusikad jne) ei ole lihtne loomulikul teel välja lasta, seetõttu kogutakse need sageli kinni püünise või kivikorviga.
Ühe otsa (mitte rohkem kui 1 cm kaugusel otsast) katmiseks võib kasutada lõksu ja asetada see väljavõtmiseks läbipaistvasse korki. Väliskanüüli seadet saab kasutada ka võõrkeha haaramiseks ja seejärel sujuvalt väliskanüüli taandumiseks, et vältida limaskesta kahjustamist.
4.4 Teravad võõrkehad
Piisavalt tuleb tähelepanu pöörata teravatele võõrkehadele, nagu kalaluud, linnuluud, proteesid, datliaugud, hambaorkid, kirjaklambrid, habemenuga terad ja tabletikarbi ümbrised (joonis 3). Teravaid võõrkehi, mis võivad kergesti kahjustada limaskesti ja veresooni ning põhjustada tüsistusi, nagu perforatsioon, tuleb ravida ettevaatlikult. Erakorraline endoskoopiline ravi.
Joonis 3 Erinevat tüüpi teravad võõrkehad
Otsa alt teravate võõrkehade eemaldamiseloskoopi abil on seedekulgla limaskesta lihtne kriimustada. Soovitatav on kasutada läbipaistvat korki, mis võib valendiku täielikult paljastada ja vältida seina kriimustamist. Proovige viia võõrkeha nüri ots endoskoopilise läätse otsa lähedale, nii et võõrkeha üks ots asetatakse. Asetage see läbipaistvasse korki, kasutage võõrkehast haaramiseks võõrkeha tange või lõksu ja püüdke seejärel hoida võõrkeha pikitelge söögitoruga paralleelselt, enne kui eemaldate vaatlusalusest. Söögitoru ühele küljele sattunud võõrkehasid saab eemaldada, kui asetada endoskoobi esiotsa läbipaistev kork ja siseneda aeglaselt söögitoru sisselaskeavasse. Mõlemas otsas söögitoruõõnde sattunud võõrkehade puhul tuleks kõigepealt lahti lasta madalam sisseehitatud ots, tavaliselt proksimaalsel küljel tõmmake teine ots välja, reguleerige võõrkeha suunda nii, et peaots oleks läbipaistva korgi sees, ja võtke see välja. Või pärast lasernoa kasutamist võõrkeha keskelt lõikamiseks on meie kogemus kõigepealt aordikaare või südamepoolne lõdvendamine ja seejärel etapiviisiline eemaldamine.
a. Hambaproteesid: söömisel, köhimisel või rääkimiselg, võivad patsiendid kogemata proteesidelt maha kukkuda ja seejärel neelamisliigutustega siseneda seedetrakti ülemisse osasse. Teravad proteesid, mille mõlemas otsas on metallklambrid, on kergesti kinnituvad seedetrakti seintesse, muutes eemaldamise keeruliseks. Patsientide puhul, kellel tavapärane endoskoopiline ravi ebaõnnestub, võib kahekanalilise endoskoopia käigus eemaldamiseks kasutada mitut kinnitusinstrumenti.
b. Datliaugud: söögitoru sisseehitatud datliaugud on tavaliselt mõlemast otsast teravad, mis võib põhjustada tüsistusi, näiteks limaskesta kahjustusi.e, verejooks, lokaalne mädane infektsioon ja perforatsioon lühikese aja jooksul ning neid tuleb ravida erakorralise endoskoopilise raviga (joonis 4). Kui seedetrakti vigastus puudub, võib enamik maos või kaksteistsõrmiksooles olevatest datlikividest erituda 48 tunni jooksul. Need, kes ei saa loomulikul teel väljutada, tuleks võimalikult kiiresti eemaldada.
Joonis 4 Jujube tuum
Neli päeva hiljem avastati patsiendil teises haiglas võõrkeha. CT näitas söögitorus võõrkeha koos perforatsiooniga. Teravad jujube südamikud mõlemast otsast eemaldati endoskoopia käigus ja gastroskoopia tehti uuesti. Leiti, et söögitoru seinale tekkis fistul.
4.5 Suuremad pikkade ja teravate servadega võõrkehad (joonis 5)
a. Paigaldage välimine toru endoskoobi alla: Sisestage gastroskoop välimise toru keskelt nii, et välimise toru alumine serv oleks gastroskoobi kumera osa ülemise serva lähedal. Sisestage gastroskoop regulaarselt võõrkeha lähedusse. Sisestage läbi biopsia toru vastavad instrumendid, nagu lõksud, võõrkeha tangid jne. Pärast võõrkehast kinni haaramist pange see välimisse torusse ja kogu seade väljub koos peegliga.
b. Isetehtud limaskesta kaitsekate: kasutage omatehtud endoskoobi esiosa kaitsekatte valmistamiseks meditsiiniliste kummikinnaste pöidlakate. Lõika see mööda kinda pöidlajuure kaldjoont trompetikujuliseks. Lõigake sõrmeotsa väike auk ja viige peegli korpuse esiots läbi väikese augu. Kinnitage see väikese kummirõnga abil 1,0 cm kaugusel gastroskoobi esiotsast, asetage see tagasi gastroskoobi ülemisse otsa ja saatke see koos gastroskoobiga võõrkehale. Haarake võõrkehast kinni ja seejärel eemaldage see koos gastroskoobiga. Kaitsehülss liigub vastupanu tõttu loomulikult võõrkeha poole. Kui suund on vastupidine, mähitakse see kaitseks ümber võõrkehade.
Joonis 5: Teravad kalaluud eemaldati endoskoopiliselt koos limaskesta kriimustustega
4.6 Metallilised võõrkehad
Metallist võõrkehi saab lisaks tavalistele tangidele imemise teel eemaldada ka magnetiliste võõrkehade tangidega. Ohtlikumaid või raskemini eemaldatavaid metallilisi võõrkehi saab röntgenfluoroskoopiaga endoskoopiliselt ravida. Soovitatav on kasutada kivieemalduskorvi või kivieemaldusvõrkkotti.
Võõrkehade hulgas on mündid sagedamini laste seedetraktis (joonis 6). Kuigi enamikku söögitoru münte saab loomulikult edasi lasta, on soovitatav plaaniline endoskoopiline ravi. Kuna lapsed on vähem koostöövalmid, on lastelt kõige parem endoskoopiline võõrkehade eemaldamine üldnarkoosis. Kui münti on raske eemaldada, võib selle makku suruda ja sealt välja võtta. Kui maos sümptomeid pole, võite oodata, kuni see väljub loomulikult. Kui münt püsib kauem kui 3-4 nädalat ja seda ei väljutata, tuleb seda endoskoopiliselt ravida.
Joonis 6 Metallmündi võõrkeha
4.7 Söövitavad võõrkehad
Söövitavad võõrkehad võivad kergesti põhjustada seedetrakti kahjustusi või isegi nekroosi. Pärast diagnoosimist on vajalik erakorraline endoskoopiline ravi. Patareid on kõige levinum söövitav võõrkeha ja neid esineb sageli alla 5-aastastel lastel (joonis 7). Pärast söögitoru kahjustamist võivad need põhjustada söögitoru stenoosi. Endoskoopia tuleb üle vaadata mõne nädala jooksul. Kui tekib striktuur, tuleb söögitoru võimalikult kiiresti laiendada.
Joonis 7 Võõrkeha akus, punane nool näitab võõrkeha asukohta
4.8 Magnetilised võõrkehad
Kui seedetrakti ülaosas on mitu magnetilist võõrkeha või metalliga kombineeritud magnetilised võõrkehad, tõmbavad esemed üksteist ja suruvad seedetrakti seinu kokku, mis võib kergesti põhjustada isheemilist nekroosi, fistulite moodustumist, perforatsiooni, obstruktsiooni, peritoniiti ja muid tõsiseid seedetrakti vigastusi. , mis vajavad erakorralist endoskoopilist ravi. Samuti tuleks võimalikult kiiresti eemaldada üksikud magnetilised võõrkehad. Lisaks tavalistele tangidele saab magnetilisi võõrkehi imemise all eemaldada magnetiliste võõrkehade tangidega.
4.9 Võõrkehad maos
Enamik neist on tulemasinad, raudtraadid, naelad jms, mille vangid meelega alla neelavad. Enamik võõrkehi on pikad ja suured, raskesti läbitavad kardiat ning võivad kergesti limaskesta kriimustada. Võõrkehade eemaldamiseks endoskoopilisel uurimisel on soovitatav kasutada rotihamba tangidega kombineeritud kondoome. Esmalt sisestage rotihamba tangid endoskoobi esiotsa läbi endoskoopilise biopsia augu. Kasutage rotihammaste tange, et kinnitada kondoomi põhjas olev kummirõngas. Seejärel tõmmake rotihamba tangid biopsiaava poole, nii et kondoomi pikkus jääks väljaspool biopsia auku. Minimeerige see nii palju kui võimalik, ilma et see mõjutaks vaatevälja, ja seejärel sisestage see koos endoskoobiga maoõõnde. Pärast võõrkeha avastamist pange võõrkeha kondoomi. Kui seda on raske eemaldada, asetage kondoom maoõõnde ja kasutage rotihammaste tangidega võõrkeha klambrid ja asetage see sisse. Kondoomi sees kinnitage kondoomi klambriga rotihammastangide abil ja tõmmake see koos peegliga välja.
4.10 Kõhukivid
Gastroliidid jagunevad taimseteks, loomseks gastroliidideks, ravimitest põhjustatud gastroliitideks ja segagastroliitideks. Kõige levinumad on vegetatiivsed gastroliidid, mis on enamasti põhjustatud suures koguses hurma, viirpuude, talviste datlite, virsikute, selleri, pruunvetika ja kookospähklite tühja kõhuga söömisest. Põhjustatud jne. Taimsed gastroliidid, nagu hurmaa, viirpuud ja jujuubid, sisaldavad parkhapet, pektiini ja kummi. Maohappe toimel moodustub vees lahustumatu parkhappevalk, mis seondub pektiini, kummi, taimsete kiudude, koore ja südamikuga. Mao kivid.
Maokivid avaldavad mao seinale mehaanilist survet ja stimuleerivad maohappe sekretsiooni suurenemist, mis võib kergesti põhjustada mao limaskesta erosiooni, haavandeid ja isegi perforatsiooni. Väikesed pehmed maokivid võib lahustada naatriumvesinikkarbonaadi ja teiste ravimitega ning seejärel lasta neil loomulikul teel erituda.
Patsientide puhul, kellel meditsiiniline ravi ebaõnnestub, on esimene valik kivide endoskoopiline eemaldamine (joonis 8). Maokivide puhul, mida on nende suurte mõõtmete tõttu raske otse endoskoopias eemaldada, võib kivide otse purustamiseks ja seejärel eemaldamiseks kasutada võõrkehade tange, püüniseid, kivieemalduskorve jms; kõva tekstuuriga, mida ei saa purustada, võib kaaluda kivide endoskoopilist lõikamist, laserlitotripsiat või kõrgsageduslikku elektrilist litotripsiat, kui maokivi on pärast purunemist alla 2 cm, kasutage selle eemaldamiseks nii palju kui võimalik kolme küünega või võõrkehatange. Tuleb jälgida, et suuremad kui 2 cm kivid ei satuks mao kaudu sooleõõnde ja põhjustaksid soolesulguse.
Joonis 8 Kivid maos
4.11 Ravimikott
Ravimikoti purunemine kujutab endast surmavat ohtu ja on endoskoopilise ravi vastunäidustuseks. Patsiendid, kes ei saa loomulikul teel väljutada või kellel kahtlustatakse ravimikoti rebenemist, peaksid läbima aktiivselt operatsiooni.
III. Tüsistused ja ravi
Võõrkeha tüsistused on seotud olemuse, kuju, viibimisaja ja arsti tegevustasemega. Peamised tüsistused hõlmavad söögitoru limaskesta vigastusi, verejooksu ja perforatsiooniinfektsiooni.
Kui võõrkeha on väike ja väljavõtmisel silma limaskesta kahjustusi ei esine, ei ole pärast operatsiooni haiglaravi vaja ning pärast 6-tunnist paastumist võib järgida pehmet dieeti.Söögitoru limaskesta vigastustega patsientidele, glutamiinigraanuleid, alumiiniumfosfaatgeeli ja muid limaskesta kaitsvaid aineid võib manustada sümptomaatiliseks raviks. Vajadusel võib anda paastu ja perifeerset toitumist.
Patsientidele, kellel on ilmne limaskesta kahjustus ja verejooks, võib ravi teha otsese endoskoopilise nägemise all, näiteks pihustada jääkülma norepinefriini soolalahust või haava sulgemiseks endoskoopilisi titaanklambreid.
Patsientidele, kelle operatsioonieelne CT viitab sellele, et pärast endoskoopilist eemaldamist on võõrkeha tunginud söögitoru seina, kui võõrkeha püsib vähem kui 24 tundi ja CT-s ei tuvastata söögitoru luumenit väljaspool abstsessi moodustumist, võib endoskoopilist ravi teha otse. Pärast võõrkeha eemaldamist läbi endoskoobi kasutatakse söögitoru siseseina perforatsioonikohas kinnitamiseks titaanklambrit, mis võib samal ajal peatada verejooksu ja sulgeda söögitoru siseseina. Maosond ja jejunaalne toitmissond asetatakse endoskoobi otsese nägemise alla ning patsient hospitaliseeritakse ravi jätkamiseks. Ravi hõlmab sümptomaatilist ravi, nagu paastumine, seedetrakti dekompressioon, antibiootikumid ja toitumine. Samal ajal tuleb tähelepanelikult jälgida elulisi näitajaid, nagu kehatemperatuur, ning kolmandal päeval pärast operatsiooni tuleb jälgida tüsistuste, nagu kaela nahaalune emfüseem või mediastiinumi emfüseem, tekkimist. Pärast seda, kui joodivee angiograafia näitab, et leket pole, võib söömist ja joomist lubada.
Kui võõrkeha on säilinud kauem kui 24 tundi, kui ilmnevad infektsioonisümptomid nagu palavik, külmavärinad ja oluliselt suurenenud valgete vereliblede arv, kui CT näitab ekstraluminaalse abstsessi moodustumist söögitorus või kui on esinenud tõsiseid tüsistusi, tuleb patsient õigeaegselt üle viia operatsioonile.
IV. Ettevaatusabinõud
(1) Mida kauem võõrkeha söögitorus viibib, seda raskem on operatsioon ja seda rohkem tekivad tüsistused. Seetõttu on erakorraline endoskoopiline sekkumine eriti vajalik.
(2) Kui võõrkeha on suur, ebakorrapärase kujuga või naeludega, eriti kui võõrkeha asub söögitoru keskel ja aordikaare lähedal ning seda on raske endoskoopiliselt eemaldada, ei tohi seda jõuga välja tõmmata. Parem on otsida multidistsiplinaarset konsultatsiooni ja ettevalmistust operatsiooniks.
(3) Söögitoru kaitsevahendite ratsionaalne kasutamine võib vähendada tüsistuste teket.
Meieühekordsed haaretangidkasutatakse koos pehmete endoskoopidega, sisenedes endoskoobi kanali kaudu inimkehaõõnde, näiteks hingamisteedesse, söögitorusse, makku, soolestikku jne, kudede, kivide ja võõrkehade haaramiseks ning stentide eemaldamiseks.
Postitusaeg: 26. jaanuar 2024