I. Patsiendi ettevalmistamine
1. Mõista võõrkehade asukohta, olemust, suurust ja perforatsiooni
Võõrkeha asukoha, olemuse, kuju, suuruse ja perforatsiooni olemasolu kindlakstegemiseks tehke vastavalt vajadusele kaela, rindkere, anteroposterior- ja lateraalvaate või kõhu tavalisi röntgen- või kompuutertomograafiauuringuid, kuid ärge tehke baariumi neelamisuuringut.
2. Paastumine ja veepaastumine
Tavaliselt paastuvad patsiendid mao sisu tühjendamiseks 6–8 tundi ning paastu- ja veepaastu aega saab erakorralise gastroskoopia jaoks sobivalt leevendada.
3. Anesteesia abi
Lapsi, vaimuhaigustega inimesi, koostööalteid isikuid või isikuid, kellel on kinni jäänud võõrkehad, suured võõrkehad, mitu võõrkeha, teravad võõrkehad või kellel on tehtud keerulisi või kaua aega võtvaid endoskoopilisi operatsioone, tuleks opereerida üldnarkoosis või endotrahheaalse intubatsiooni abil anestesioloogi abiga. Eemaldage võõrkehad.
II. Varustuse ettevalmistamine
1. Endoskoobi valik
Saadaval on kõikvõimalikud ettevaatava gastroskoopia tüübid. Kui hinnatakse, et võõrkeha on raske eemaldada või on võõrkeha suur, kasutatakse kahe pordiga kirurgilist gastroskoopiat. Imikute ja väikelaste puhul saab kasutada väiksema välisläbimõõduga endoskoope.
2. Tangide valik
Sõltub peamiselt võõrkeha suurusest ja kujust. Tavaliselt kasutatavate instrumentide hulka kuuluvad biopsiatangid, lõualuu tangid, lamedad tangid, võõrkeha tangid (rotihamba tangid, lõualuu-suu tangid), kivide eemaldamise korv, kivide eemaldamise võrkkott jne.
Instrumendi valiku saab määrata võõrkeha suuruse, kuju, tüübi jms põhjal. Kirjanduse andmetel on kõige laialdasemalt kasutatavad rotihamba tangid. Rotihamba tangide kasutusmäär on 24,0% ~ 46,6% kõigist kasutatavatest instrumentidest ja lõksud moodustavad 4,0% ~ 23,6%. Üldiselt arvatakse, et lõksud sobivad paremini pikkade vardakujuliste võõrkehade jaoks. Näiteks termomeetrid, hambaharjad, bambusest söögipulgad, pastakad, lusikad jne, ja lõksu poolt kaetud otsa asukoht ei tohiks ületada 1 cm, vastasel juhul on kardiast väljumine keeruline.
2.1 Vardakujulised võõrkehad ja sfäärilised võõrkehad
Sileda pinna ja õhukese välisläbimõõduga vardakujuliste võõrkehade, näiteks hambatikute puhul on mugavam valida kolme lõuaga tangid, rotihambaga tangid, lametangid jne; sfääriliste võõrkehade (näiteks südamikud, klaaskuulid, nööppatareid jne) eemaldamiseks kasutage kivikorvi või kivivõrku. Nende eemaldamine on suhteliselt keeruline.
2.2 Pikad teravad võõrkehad, toidutükid ja suured kivid maos
Pikkade teravate võõrkehade puhul peaks võõrkeha pikitelg olema paralleelne valendiku pikiteljega, terav ots või avatud ots allapoole suunatud ja õhu sissepritsimise ajal välja tõmbuma. Rõngakujuliste või aukudega võõrkehade puhul on ohutum eemaldada keermestamise meetodil;
Toidutükkide ja maos olevate suurte kivide korral saab nende purustamiseks kasutada hammustustange ja seejärel kolme lõuaga tangide või püünise abil eemaldada.
3. Kaitsevahendid
Raskesti eemaldatavate ja ohtlike võõrkehade eemaldamiseks kasutage võimalikult palju kaitseseadmeid. Praegu on tavaliselt kasutatavate kaitseseadmete hulka läbipaistvad korgid, välistorud ja kaitsekatted.
3.1 Läbipaistev kork
Võõrkeha eemaldamise operatsiooni ajal tuleks endoskoopilise läätse otsa panna võimalikult läbipaistev kork, et vältida limaskesta kriimustamist võõrkeha poolt ja laiendada söögitoru, et vähendada võõrkeha eemaldamisel tekkivat takistust. See aitab ka võõrkeha kinni hoida ja välja tõmmata, mis on kasulik võõrkeha eemaldamiseks.
Söögitoru mõlema otsa limaskestale kinnitunud ribakujuliste võõrkehade puhul saab läbipaistva korgi abil söögitoru limaskesta õrnalt ümber võõrkeha ühe otsa lükata, nii et võõrkeha üks ots väljub söögitoru limaskesta seinast, et vältida otsese eemaldamise tagajärjel tekkivat söögitoru perforatsiooni.
Läbipaistev kork võib pakkuda ka piisavalt ruumi instrumendi tööks, mis on mugav võõrkehade tuvastamiseks ja eemaldamiseks kitsas söögitoru kaelaosas.
Samal ajal saab läbipaistev kork kasutada negatiivset rõhuimemist, et aidata toidutükke imada ja hõlbustada edasist töötlemist.
3.2 Välimine korpus
Kaitses söögitoru ja söögitoru-mao ühenduskoha limaskesta, hõlbustab välimine toru pikkade, teravate ja mitmete võõrkehade endoskoopilist eemaldamist ning toidutükkide eemaldamist, vähendades seeläbi tüsistuste esinemissagedust seedetrakti ülaosa võõrkeha eemaldamisel. Suurendab ravi ohutust ja efektiivsust.
Ületorusid lastel tavaliselt ei kasutata, kuna sisestamise ajal on söögitoru kahjustamise oht.
3.3 Kaitsekate
Asetage kaitsekate endoskoobi esiotsale tagurpidi. Pärast võõrkeha kinnitamist keerake kaitsekate ümber ja mähkige võõrkeha endoskoobi väljavõtmisel selle sisse, et vältida võõrkehade sattumist.
See puutub kokku seedetrakti limaskestaga ja täidab kaitsvat rolli.
4. Erinevat tüüpi võõrkehade ravimeetodid ülemises seedetraktis
4.1 Toidumassid söögitorus
Aruanded näitavad, et enamiku väiksemaid toidumasse söögitorus saab õrnalt maosse lükata ja lasta neil loomulikul teel väljuda, mis on lihtne, mugav ja väiksema tõenäosusega tüsistusi tekitav. Gastroskoopia edasiliikumise käigus saab söögitoru valendikku viia sobiva koguse õhku, kuid mõnel patsiendil võivad kaasneda söögitoru pahaloomulised kasvajad või söögitorujärgne anastomoosi stenoos (joonis 1). Kui on takistus ja surute jõuliselt, suurendab liiga suure rõhu rakendamine perforatsiooni ohtu. Võõrkeha otse eemaldamiseks on soovitatav kasutada kivide eemaldamise võrku korvi või kotti. Kui toidumass on suur, võite selle enne jagamist purustada võõrkeha tangide, püüniste jms abil. Võtke see välja.
Joonis 1 Pärast söögitoruvähi operatsiooni kaasnes patsiendil söögitoru stenoos ja toiduboonuse retentsioon.
4.2 Lühikesed ja nürid võõrkehad
Enamikku lühikesi ja nüri otsaga võõrkehi saab eemaldada võõrkehatangide, lõksude, kivide eemaldamise korvide, kivide eemaldamise võrgukottide jms abil (joonis 2). Kui söögitorus olevat võõrkeha on raske otse eemaldada, saab selle asendi reguleerimiseks makku suruda ja seejärel proovida see eemaldada. Lühikesi, nüri otsaga võõrkehi läbimõõduga >2,5 cm maos on raskem läbida pülorust ja endoskoopiline sekkumine tuleks läbi viia nii kiiresti kui võimalik; kui väiksema läbimõõduga võõrkehadel maos või kaksteistsõrmiksooles ei ole seedetrakti kahjustusi, võib oodata nende loomulikku väljutamist. Kui see püsib kauem kui 3-4 nädalat ja seda ei saa ikka veel väljutada, tuleb see endoskoopiliselt eemaldada.
Joonis 2. Plastikust võõrkehad ja nende eemaldamise meetodid
4.3 Võõrkehad
Võõrkehi pikkusega ≥6 cm (näiteks termomeetrid, hambaharjad, bambusest söögipulgad, pastakad, lusikad jne) ei ole lihtne loomulikul teel eemaldada, seega kogutakse need sageli püünise või kivikorviga.
Ühe otsa (mitte rohkem kui 1 cm kaugusel otsast) katmiseks võib kasutada lõksu ja selle väljavõtmiseks panna läbipaistva korgi sisse. Välise kanüüli abil saab võõrkeha kinni püüda ja seejärel sujuvalt välimisse kanüüli tagasi tõmmata, et vältida limaskesta kahjustamist.
4.4 Teravad võõrkehad
Teravatele võõrkehadele, nagu kalaluud, linnulihaluud, proteesid, datlikülved, hambatikud, kirjaklambrid, žiletiterad ja tabletikarpi ümbrised (joonis 3), tuleks pöörata piisavalt tähelepanu. Teravaid võõrkehi, mis võivad kergesti kahjustada limaskesti ja veresooni ning põhjustada tüsistusi, näiteks perforatsiooni, tuleks ravida ettevaatlikult. Erakorraline endoskoopiline ravi.
Joonis 3. Erinevat tüüpi teravad võõrkehad
Teravate võõrkehade eemaldamisel otsa altSöötmiskoobiga on seedetrakti limaskesta lihtne kriimustada. Soovitatav on kasutada läbipaistvat korki, mis paljastab täielikult valendiku ja väldib seina kriimustamist. Proovige võõrkeha nüri ots viia endoskoopilise läätse otsa lähedale, nii et võõrkeha üks ots oleks paigutatud. Pange see läbipaistva korgi sisse, haarake võõrkeha tangide või lõksuga ja proovige seejärel hoida võõrkeha pikitelge söögitoruga paralleelselt, enne kui selle skoobist välja võtate. Söögitoru ühele küljele kinnitunud võõrkehi saab eemaldada, asetades endoskoobi esiotsale läbipaistva korgi ja sisestades selle aeglaselt söögitoru sisselaskeavasse. Söögitoruõõnde mõlemasse otsa kinnitunud võõrkehade puhul tuleks kõigepealt vabastada madalam kinnitunud ots. Tavaliselt tõmmake proksimaalses küljes teine ots välja, reguleerige võõrkeha suunda nii, et peaosa oleks läbipaistva korgi sees, ja võtke see välja. Või pärast võõrkeha lõikamist lasernoaga keskelt on meie kogemus see, et kõigepealt vabastage aordikaare või südamepoolne külg ja seejärel eemaldage see etappidena.
a. Hambaproteesid: Söömise, köhimise või rääkimise ajalg) patsiendid võivad kogemata proteesist maha kukkuda ja seejärel neelamisliigutustega sattuda seedetrakti ülemisse ossa. Teravad proteesid, millel on mõlemas otsas metallklambrid, kipuvad seedetrakti seintesse kinni jääma, mistõttu on eemaldamine keeruline. Patsientidel, kellel tavapärane endoskoopiline ravi ebaõnnestub, saab kahekanalilise endoskoopia abil eemaldamise proovimiseks kasutada mitut kinnitusinstrumenti.
b. Datlikivid: Söögitorusse kinnistunud datlikivid on tavaliselt mõlemast otsast teravad, mis võib põhjustada tüsistusi, näiteks limaskesta kahjustusi.e, verejooks, lokaalne mädane infektsioon ja perforatsioon lühikese aja jooksul ning neid tuleb ravida erakorralise endoskoopilise raviga (joonis 4). Kui seedetrakti vigastust ei ole, saab enamiku mao või kaksteistsõrmiksoole datlikive 48 tunni jooksul erituda. Need, keda ei saa loomulikul teel erituda, tuleks võimalikult kiiresti eemaldada.
Joonis 4. Jujube'i südamik
Neli päeva hiljem diagnoositi patsiendil teises haiglas võõrkeha. Kompuutertomograafia näitas söögitorus võõrkeha koos perforatsiooniga. Endoskoopia abil eemaldati mõlemas otsas olevad teravad jujubi südamikud ja tehti uus gastroskoopia. Leiti, et söögitoru seinale oli moodustunud fistul.
4.5 Suuremad pikkade ja teravate servadega võõrkehad (joonis 5)
a. Paigaldage välimine toru endoskoobi alla: sisestage gastroskoop välimise toru keskelt nii, et välimise toru alumine serv oleks gastroskoobi kumera osa ülemise serva lähedal. Sisestage gastroskoop tavaliselt võõrkeha lähedale. Sisestage biopsiatorusse sobivad instrumendid, näiteks silmused, võõrkeha tangid jne. Pärast võõrkeha haaramist asetage see välimisse torusse ja kogu seade väljub koos peegliga.
b. Kodune limaskesta kaitsekate: Kasutage meditsiiniliste kummikinnaste pöidlakatet, et valmistada kodus endoskoobi esiosa kaitsekate. Lõigake see kinda pöidlajuure kaldserva mööda trompetikujuliseks. Lõigake sõrmeotsa juurde väike auk ja lükake peegli korpuse esiots läbi väikese augu. Kasutage väikest kummirõngast, et kinnitada see gastroskoobi esiotsast 1,0 cm kaugusele, asetage see tagasi gastroskoobi ülemisse otsa ja suunake see koos gastroskoobiga võõrkeha juurde. Haarake võõrkehast ja seejärel tõmmake see koos gastroskoobiga välja. Kaitseümbris liigub takistuse tõttu loomulikult võõrkeha poole. Kui suund on vastupidine, mähitakse see kaitseks võõrkehade ümber.
Joonis 5: Teravad kalaluud eemaldati endoskoopiliselt koos limaskesta kriimustustega.
4.6 Metallilised võõrkehad
Lisaks tavapärastele tangidele saab metallist võõrkehi imemise teel eemaldada magnetiliste võõrkehatangidega. Ohtlikumaid või raskemini eemaldatavaid metallist võõrkehi saab ravida endoskoopiliselt röntgenfluoroskoopia abil. Soovitatav on kasutada kivide eemaldamise korvi või võrkkotti.
Mündid on laste seedetraktis võõrkehade seas sagedasemad (joonis 6). Kuigi enamik söögitorust pärit münte on võimalik loomulikul teel eemaldada, on soovitatav valikuline endoskoopiline ravi. Kuna lapsed on vähem koostööaltid, on võõrkehade endoskoopiline eemaldamine lastel kõige parem läbi viia üldnarkoosis. Kui münti on raske eemaldada, saab selle maosse suruda ja seejärel välja võtta. Kui maos sümptomeid ei esine, võib oodata, kuni see loomulikul teel eritub. Kui münt jääb maosse kauemaks kui 3-4 nädalaks ja seda ei väljutata, tuleb seda endoskoopiliselt ravida.
Joonis 6 Metallmündi võõrkehad
4.7 Söövitav võõrkeha
Söövitavad võõrkehad võivad kergesti kahjustada seedetrakti või isegi põhjustada nekroosi. Pärast diagnoosi on vaja erakorralist endoskoopilist ravi. Patareid on kõige levinumad söövitavad võõrkehad ja esinevad sageli alla 5-aastastel lastel (joonis 7). Pärast söögitoru kahjustamist võivad need põhjustada söögitoru stenoosi. Endoskoopia tuleb üle vaadata mõne nädala jooksul. Striktuuri tekkimisel tuleks söögitoru võimalikult kiiresti laiendada.
Joonis 7 Võõrkeha akus, punane nool näitab võõrkeha asukohta
4.8 Magnetiline võõrkeha
Kui seedetrakti ülaosas on mitu magnetilist võõrkeha või metalliga kombineeritud magnetilist võõrkeha, siis need objektid tõmbuvad üksteise poole ja suruvad seedetrakti seinu kokku, mis võib kergesti põhjustada isheemilist nekroosi, fistuli moodustumist, perforatsiooni, obstruktsiooni, peritoniiti ja muid tõsiseid seedetrakti kahjustusi, mis vajavad erakorralist endoskoopilist ravi. Üksikud magnetilised võõrkehad tuleks samuti võimalikult kiiresti eemaldada. Lisaks tavapärastele tangidele saab magnetilisi võõrkehi imemise teel eemaldada ka magnetiliste võõrkehatangidega.
4.9 Võõrkehad maos
Enamik neist on tulemasinad, raudtraadid, naelad jne, mida vangid tahtlikult alla neelavad. Enamik võõrkehi on pikad ja suured, neid on raske kardiast läbida ning need võivad limaskesta kergesti kriimustada. Endoskoopilise uuringu käigus on võõrkehade eemaldamiseks soovitatav kasutada kondoome koos rotihamba tangidega. Esmalt sisestage rotihamba tangid endoskoobi esiotsa läbi endoskoopilise biopsia augu. Kasutage rotihamba tange, et kinnitada kondoomi allosas olev kummist rõngas. Seejärel tõmmake rotihamba tangid biopsia augu poole tagasi nii, et kondoomi pikkus jääks biopsia august väljapoole. Minimeerige seda nii palju kui võimalik, ilma et see mõjutaks vaatevälja, ja seejärel sisestage see koos endoskoobiga maoõõnde. Pärast võõrkeha leidmist pange võõrkeha kondoomi sisse. Kui seda on raske eemaldada, asetage kondoom maoõõnde ja kasutage rotihamba tange, et võõrkeha kinni hoida ja sisse panna. Kondoomi sees kinnitage kondoom rotihamba tangidega ja tõmmake see koos peegliga välja.
4.10 Mao kivid
Gastroliidid jagunevad taimseteks gastrolüütideks, loomseteks gastrolüütideks, ravimitest põhjustatud gastrolüütideks ja segatüüpi gastrolüütideks. Vegetatiivsed gastroliidid on kõige levinumad ja tekivad enamasti suures koguses hurma, viirpuu, talviste datlite, virsikute, selleri, pruunvetika ja kookospähklite söömisel tühja kõhuga. Tekitajad jne. Taimsed gastroliidid, nagu hurma, viirpuu ja jujuub, sisaldavad tanniinhapet, pektiini ja kummi. Maohappe toimel moodustub vees lahustumatu tanniinhappevalk, mis seondub pektiini, kummi, taimsete kiudude, koore ja südamikuga. Maokivid.
Mao kivid avaldavad mao seinale mehaanilist survet ja stimuleerivad maohappe sekretsiooni suurenemist, mis võib kergesti põhjustada mao limaskesta erosiooni, haavandeid ja isegi perforatsiooni. Väikesed, pehmed maokivid saab lahustada naatriumvesinikkarbonaadi ja teiste ravimitega ning seejärel lasta neil loomulikul teel erituda.
Patsientidel, kellel ravi ei anna tulemusi, on esimene valik endoskoopiline kivide eemaldamine (joonis 8). Mao kivide puhul, mida on nende suuruse tõttu endoskoopia abil raske otse eemaldada, saab kivide purustamiseks ja seejärel eemaldamiseks kasutada võõrkehatange, lõkse, kivide eemaldamise korve jne; kõvade kivide puhul, mida ei saa purustada, võib kaaluda endoskoopilist lõikamist, laserlitotripsiat või kõrgsageduslikku elektrilitotripsiat. Kui mao kivi on pärast purustamist alla 2 cm suurune, tuleb selle võimalikult suureks eemaldamiseks kasutada kolmeküüniseid tange või võõrkehatange. Tuleb olla ettevaatlik, et üle 2 cm suurused kivid ei satuks mao kaudu sooleõõnde ja ei põhjustaks soolesulgust.
Joonis 8. Kivid maos
4.11 Narkootikumide kott
Ravimikoti purunemine kujutab endast surmavat ohtu ja on endoskoopilise ravi vastunäidustus. Patsiendid, kes ei saa loomulikul teel haiglast välja kirjutada või kellel kahtlustatakse ravimikoti purunemist, peaksid läbima operatsiooni.
III. Tüsistused ja ravi
Võõrkeha tüsistused on seotud selle olemuse, kuju, viibimisaja ja arsti operatsioonitasemega. Peamised tüsistused on söögitoru limaskesta vigastus, verejooks ja perforatsiooniinfektsioon.
Kui võõrkeha on väike ja eemaldamisel ei ole ilmseid limaskesta kahjustusi, ei ole pärast operatsiooni haiglaravi vaja ning pärast 6-tunnist paastumist võib järgida pehmet dieeti.Söögitoru limaskesta vigastustega patsientidele, glutamiinigraanuleid, alumiiniumfosfaatgeeli ja teisi limaskesta kaitsvaid aineid võib manustada sümptomaatiliseks raviks. Vajadusel võib anda paastumist ja perifeerset toitmist.
Patsientidele, kellel on ilmne limaskesta kahjustus ja verejooks, ravi saab teha otsese endoskoopilise nägemise all, näiteks pihustada jääkülma soolalahust norepinefriiniga või kasutada haava sulgemiseks endoskoopilisi titaanklambreid.
Patsientidele, kelle preoperatiivne kompuutertomograafia viitab sellele, et võõrkeha on pärast endoskoopilist eemaldamist tunginud söögitoru seina.Kui võõrkeha püsib vähem kui 24 tundi ja kompuutertomograafia ei leia söögitoru valendikust väljaspool asuvat abstsessi, saab otse teostada endoskoopilist ravi. Pärast võõrkeha endoskoobi kaudu eemaldamist kinnitatakse söögitoru sisesein perforatsioonikohas titaanklambriga, mis peatab verejooksu ja sulgeb samaaegselt söögitoru siseseina. Endoskoobi otsese vaatevälja alla asetatakse maosond ja tühisoole toitmissond ning patsient hospitaliseeritakse edasiseks raviks. Ravi hõlmab sümptomaatilist ravi, nagu paastumine, seedetrakti dekompressioon, antibiootikumid ja toitumine. Samal ajal tuleb hoolikalt jälgida elutähtsaid näitajaid, nagu kehatemperatuur, ja kolmandal päeval pärast operatsiooni jälgida tüsistuste, näiteks kaela nahaaluse emfüseemi või mediastiinumi emfüseemi, esinemist. Pärast seda, kui joodivee angiograafia näitab lekke puudumist, võib lubada süüa ja juua.
Kui võõrkeha on olnud organismis kauem kui 24 tundi, kui esinevad infektsioonisümptomid nagu palavik, külmavärinad ja oluliselt suurenenud leukotsüütide arv, kui kompuutertomograafia näitab söögitorus ekstraluminaalse abstsessi teket või kui on tekkinud tõsiseid tüsistusi, tuleb patsiendid õigeaegselt ravi saamiseks kirurgilisse osakonda suunata.
IV. Ettevaatusabinõud
(1) Mida kauem võõrkeha söögitorus viibib, seda raskem on operatsioon ja seda rohkem tüsistusi tekib. Seetõttu on eriti vajalik erakorraline endoskoopiline sekkumine.
(2) Kui võõrkeha on suur, ebakorrapärase kujuga või ogadega, eriti kui võõrkeha asub söögitoru keskel ja aordikaare lähedal ning seda on endoskoopiliselt raske eemaldada, ärge tõmmake seda jõuga välja. Parem on pöörduda multidistsiplinaarse konsultatsiooni ja operatsiooniks ettevalmistamise poole.
(3) Söögitoru kaitsevahendite ratsionaalne kasutamine võib vähendada tüsistuste esinemist.
Meieühekordselt kasutatavad haaratsidKasutatakse koos pehmete endoskoopidega, sisestades endoskoobi kanali kaudu inimese kehaõõnsusse, näiteks hingamisteedesse, söögitorusse, maosse, soolde jne, kudede, kivide ja võõrkehade haaramiseks ning stentide eemaldamiseks.
Postituse aeg: 26. jaanuar 2024